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올해부터 '깜깜이' 삭감 사라졌지만…심사 경직성 '우려'
기사입력 : 20.01.03 05:45
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  • |공개된 복지부 고시와 심사지침으로만 삭감 가능해졌다
  • |"발전하는 의료현장과의 괴리 커지는 것 아닌가" 우려 제기
[메디칼타임즈=문성호 기자] 올해부터 건강보험심사평가원은 공개되지 않은 심사지침으로 진료 청구분에 대한 삭감을 할 수 없게 된다.

진료비 삭감은 공개‧시행 중인 보건복지부 고시 혹은 심사지침으로만 가능한데 의료계에서는 진료비 심사의 '경직성'을 우려하고 있는 모습이다.

자료사진. 기사와 직접적인 연관은 없습니다.
3일 심평원에 따르면, 지난 하반기 신설한 조직인 '심사기준 일제 정비단'(단장 이상무 심사위원)을 통해 기존 비공개로 운영하던 심사지침 공개 작업을 진행해왔다.

이는 복지부가 지난 8월 심평원의 진료비 심사의 근거가 되기 '요양급여비용 심사‧지급업무 처리기준' 고시를 전부 개정함에 따른 영향이다.

진료비 심사는 '공개된 심사기준'에 의해서만 해야 한다는 근거 규정이 마련된 것. 복지부는 고시를 통해 2019년 12월 31일까지 공개되지 않은 심사기준은 그 효력을 상실할 것이라고 못 박았다.

고시 개정 이 후 심평원은 심사기준 일제 정비단을 꾸려 내과계와 외과계, 수가계로 나눠 비공개 심사지침 공개 작업을 진행하고, 지난 달 31일자 심평원장 발로 64개 항목의 심사지침을 대거 공고‧시행하겠다고 밝혔다.

결국 올해부터는 의료계가 소위 ‘심평의학’이라고 비판했던 심평원 내 비공개 심사지침은 완전히 사라지는 셈.

그러나 이를 두고서도 경직된 진료비 심사가 되는 것 아니냐는 의료계의 우려 섞인 시선이 존재하는 상황이다.

복지부 고시나 심사지침이 일정한 과정을 거쳐 명문화돼야 적용되기 때문에 그 사이에 발생하는 의료현장의 진료 패턴과 괴리가 커질 수 있다는 논리.

자료사진. 기사와 직접적인 연관은 없습니다.
한 대학병원 내과 교수는 "이제는 복지부 고시나 심평원이 공개한 심사지침으로만 삭감이 가능한 것은 명과 암이 존재한다"며 "투명한 진료비 심사가 될 수 있지만, 자칫 경직된 심사가 이뤄질 수 있다. 의학적 발전 속도를 진료비 심사에 적용하기 어려워질 수 있기 때문"이라고 지적했다.

그는 "복지부 고시나 심사지침 모두 의견수렴 과정을 거치는 등 일정한 기간이 소요돼야 제도화가 이뤄지는데 자칫 ECMO(에크모, 체외막산소공급장치) 사례처럼 심사기준과 의료계 현실의 괴리로 인해 부적절한 삭감이 이뤄지는 일이 발생할 수도 있다"고 우려했다.

하지만 심평원은 이를 두고서 큰 문제가 되지 않는 다는 입장이다. 심사지침 자체를 심평원이 공고할 수 있는 만큼 의료현실과의 괴리는 발생하지 않을 것이라 보고 있다.

심평원 관계자는 "물론 복지부 고시의 경우 의견수렴 기간이 진행해야 하는 등 일정기간의 소요기간이 필요하다"며 "심사지침은 그러나 다르다. 심평원 자체적으로 진행할 수 있기 때문에 의료현장과 심사간의 괴리는 발생할 가능성이 적다"고 강조했다.

또한 심평원은 매월 공개하고 있는 심사사례는 더 이상 심사지침으로 쓰지는 않을 것임을 분명히 했다. 대신 심사사례는 기존처럼 공개해 의료계에 안내할 예정이다.

이 관계자는 "진료심사평가위원회를 통해 매달 의료계에 안내하는 심사사례는 더 이상 심사기준으로서 작용하지는 않는다"며 "다만, 심사사례를 통해 심사방향을 안내하게 될 것이다. 때문에 이전처럼 매달 심사사례 안내는 계속될 것"이라고 덧붙였다.
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  • 이 기사를 쓴

    문성호 기자
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