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복지부 고시 한줄에 들썩이는 심평원…전산심사도 변화
|기존 전산심사 방법 축소하고 '심사기준' 바탕으로 통합 움직임
기사입력 : 20.07.16 05:45
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  • |'공개기준 없을 시 심사불가' 방침 둘러싼 내부 반발의식 커져
|메디칼타임즈=문성호 기자| 건강보험심사평가원 전문심사 개편에 더해 약제 위주로 실시 중인 전산심사도 개편을 추진 중인 것으로 확인됐다.

지난해 보건복지부 고시 개편에 따른 '공개기준 없을 시 심사불가' 방침이 불러온 변화로 풀이되는데, 심평원 내부적으로 이 같은 변화에 대한 거부감이 커지고 있는 모습이다.

자료사진. 최근 건강보험심사평가원은 심사직원의 전문심사와 한 축인 전산심사 개편을 추진하고 있다.
15일 국회에 따르면 최근 심평원은 내부적으로 전산심사 단계 통합 방안을 마련, 올해 시스템 개편을 추진하기로 결정하고 이를 국회 보건복지위원회 업무보고를 통해 보고했다.

전산심사는 식약처 허가사항과 복지부 고시를 통한 급여기준을 토대로 심평원이 전산을 통해 자동심사를 하는 것을 일컫는다. 한 해 약 16억(2019년 기준 15억 6934만건)에 달하는 병‧의원의 진료비 청구 물량 대부분이 전산심사를 통해 1차 심사가 이뤄지는 셈이다.

이에 따라 전산심사는 의료기관들의 청구명세서 상으로 확인할 수 있는 약제의 허가사항 혹은 의료행위 등의 산정횟수나 급여기준 등 8단계의 걸쳐 진행됐다. 보통 전산심사의 경우 의료기관이 진료비를 청구하면 3일이 소요됐다.

하지만 지난해 복지부가 고시를 개정하면서 기존 전산심사 방법에도 변화가 필요해진 상황.

복지부가 고시를 개정하면서 올해부터 심평원은 공개하지 않은 심사지침이나 이전 심사사례를 가지고 진료 청구분에 대한 삭감을 할 수 없기 때문이다. 올해부터 심평원은 공개된 복지부 고시나 심사지침을 통해서만 심사를 통해 삭감을 할 수 있다.

건강보험심사평가원이 국회에 제출한 진료비 지출 관리 현황 자료이다.(단위: 억원)
이 때문에 전산심사의 방식에서도 변화가 불가피했다는 평가다.

기존에는 심사직원의 전문심사처럼 전산심사에서도 내부 비공개 심사지침을 적용해왔는데 앞으로는 이 같은 방식을 적용할 수 없게 되면서 재설계 필요성이 높아진 것이다.

결국 심평원은 기존 '상병‧지식기반' 전산심사에서 '심사기준' 전산심사로의 전환을 예고하기에 이르렀다.

심평원 심사실 관계자는 "심사체계 개편에 따라 추진된 복지부 고시가 시행하면서 내부적으로 운영됐던 전산심사 운영 툴이 축소됐다"며 "그동안에는 병‧의원에서 제출하는 청구명세서 툴을 바탕으로 심사해왔다. 이를 심평원 내부적으로 상병‧지식기반 전산심사로 불렀다"고 설명했다.

그는 "복지부 고시 개편으로 축소된 전산심사 방식 대신에 공개된 심사기준을 적용하는 전산심사로 통합, 운영하겠다는 방침"이라며 "일선 병‧의원이 진료비를 청구하면서 변화되는 것은 없을 것이다. 내부 전산심사 단계별 중복점검 제거 등 과정을 재설계하는 것"이라고 말했다.

건강보험심사평가원 노동조합의 성명서 일부다. 최근 심사체계 개편을 추진하는 과정에서 경영진을 향한 내부직원들의 반발이 적지 않은 모습이다.
한편, 심사직원의 전문심사에 이어 전산심사도 복지부 고시에 따른 변화가 불가피해지자 내부적으로 불만의 목소리가 가중되고 있다.

심평원 노동조합에서도 이 같은 '공개기준 없을 시 심사불가' 방침을 바탕으로 한 심사체계개편을 공개적으로 비판하기에 이른 상황.

실제로 심평원 노조는 성명을 통해 "공개기준 없을 시, 심사불가 방침으로 인해 많은 직원들이 심평원의 중추 업무인 '요양급여비용 심사'의 지속가능성에 타격을 우려하고 있다"며 "심사업무 일선에 혼란이 가중되고 있다"고 밝혔다.

특히 노조는 "고시개정 이후, 부당청구 개연성이 높은 청구 건이 폭증하고 있는데도 조직적 차원에서 건보재정의 무분별한 지출을 부추기고 있다"고 심평원 경영진을 공개 비판하기도 했다.

이에 대해 익명을 요구한 심평원 관계자는 "지난해 복지부 고시로 심사방식이 변화하면서 내부적으로 불만이 가중되고 있다. 사후심사 삭감방식 자체를 포기했다는 말까지 나온다"며 "심평원 경영진이 복지부에 제대로 된 목소리를 내지 못하고 있다는 우려가 많다"고 덧붙였다.
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    문성호 기자
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