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|칼럼|심평원 심사체계 개편안 문제있다
대한산부인과의사회 법제이사 김재연
기사입력 : 18.07.31 06:00
메디칼타임즈 기자(news@medicaltimes.com)
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향후 정부는 건강보험심사평가원의 심사체계 개편을 두고 '건'별보다는 '의료기관'별 경향심사 방향으로 개선할 예정이라고 한다. 

정부가 고려하고 있는 '경향심사'는 의료의 효율성 및 과잉 진료 여부 등의 진료 경향을 분석해 의료 질을 평가하는 의무기록에 기반을 둔 심사방식이다.

즉 급여기준을 벗어나지만 의학적으로 필요한 환자에 대해 의료기관에 '자율성'을 부여하고 적정수준을 벗어난 의료기관을 대상으로 집중 심사하는 것이 주요 내용이다. 

정부가 심사체계 개선을 위해 '경향 심사' 체계로 전환 한다면 '하향평준화 진료 유도'를 우려하지 않을 수 없다. 

경향성 평가를 통해 평균 추세에 벗어나는 기관을 중점으로 심사함에 따라 충분하고 적정진료가 아닌 과소진료로 하향평준화를 유도할 가능성이 있는 것이다.

의료계는 정부에 ▲급여 및 심사기준 상설협의체 운영 ▲심사실명제 도입 ▲심사기준 전면 공개 ▲심사위원 구성 및 운영방식 개선 ▲1차 심사 적정성 평가 실시 ▲심사의 공정성과 형평성 확보 ▲부적절한 급여 및 심사기준 완전 폐기 ▲행정 소명 절차 간소화 및 투명화 등 8개의 구체적인 요구사안을 제시했지만 이렇다 할 답변조차 없다.

건별 심사가 유형별(질환별) 심사로 완전히 전환하는 것은 이미 심평원에서 8월에 발표하려던 것이다. 결국 상설협의체 회의를 통해 의료계와 협의하는 모양새를 빙자한 쇼를 하는 것이라고 밖에 볼 수 없다.

의료기술의 발전으로 급여되는 의료행위, 의약품, 치료재료가 빠르게 확대되는 상황에서 급여기준이 그 범위와 속도를 포괄하기 어렵다. 심사기준 자체가 변화하는 진료내용을 보상 할 수도 없고 제한적인 청구정보를 기반으로 하는 지급 전 심사만으로는 의학적 적정성을 판단하기 어렵다고 본다. 심평원은 모니터링을 통해 의학적 적정성에서 많이 벗어나는 사례가 발견되면 정밀 심사를 통해 전수조사를 하는 식으로 의료기관에 책임을 강화하려는 것이다.

건별심사가 질병별 심사로 바뀌면 지금의 자율점검제를 반영한다고 하면 통상적으로 유사한 의원의 진료경향이 검사빈도 약제비나 약의 종류 내원 빈도 수 약 처방일수 등이 타유사 의원급과 비교해 상위 10% 등으로 경향 심사 결과를 통보해 시정 되지 않는 의료기관을 실사 한다는 것이다. 알아서 과소진료 하라는 제도이다. 

대한의사협회가 이를 합의 한다면 심평원은 건별삭감과 과거 청구건별 심사보다 청구액이 현저히 해줄 것이라고 한다.

치료를 해도 적게 청구하는 행태로 알아서 과소 진료하는 형국이 될 것으로 예상된다. 더 큰 문제는 현지조사 시에는 경향 심사 결과만으로 위법성을 판단 할 수 조차 없고 처분을 내릴 수 있는 법적근거가 없으므로 현지 조사 시는 경향 심사 결과만으로 처분이 힘들고 지금과 같은 허위 청구와 과다 청구기준으로 심사할 수밖에  없다. 

같은 질병이라도 중증도가 다를 수 있고 치료 내용이 많은 경우 일수록 동반된 질병과 합병증이 다른 수 있는 것이다.

치료를 많이 하는 상위 의료기관일수록 현지조사 대상으로 선정된다. 항생제 사용 건수가 증가 할 수 있는데 질병 별로 항생제를 많이 사용하는 경향을 보이는 기관으로 선정 될 수 있고, 전문화된 질병군 환자를 많이 보는 의원일수록 질병명의 종류가 적고, 치료 약제가 증가할 수 밖에 없는 것이 현실이다.

심평의학으로 불리는 심평원의 심사기준을 보라. 처방 약제의 수가 5개를 넘으면 과다 처방이라고 해서 조사한다. 또한 퇴원 시 외래 처방한다고 삭감하고, 검진 날 치료하면 진료비 50% 감액한다. 대학병원들을 100일 이상 처방해도 문제없고 의원이 한 달 이상 처방하면  과잉진료가 되는 나라다.

그런데도 경향 심사라고 해서 마치 좋은 것처럼 포장하려 하는데 이를 좋다고 의료계가 나서는 꼴이 우습지 않은가.

경향성 평가를 통해 평균 추세에 벗어나는 기관을 중점으로 심사함에 따라 충분하고 적정 진료가 아닌 과소진료로 하향평준화를 유도하는 제도일 뿐이다. 

질병별 청구 내용 중에서 심사하기 위한 평가 지표에 평균 수치를 기준으로 어느 정도 수준까지 인정할 것인지 범위 설정에 대한 논란이 심화 될 수밖에 없다. 

평균 이상인 구간에 대한 과도한 규제 가능성이 문제가 되며, 특히 관리대상 선정기준 단순화에 따른 왜곡을 최소화하고 관리지표 선정 및 방식에 있어 합리성 제고하며 질 관리 차원에서의 지표관리 필요하다.

여러 지표들을 의료기관에 적용해 관리와 통제를 가함으로써 진료비 효율성을 어느 정도 개선시킬 수는 있겠지만, 이런 개선의 책임을 모두 의료기관에만 전가하려는 의도가 아닐 수 없다.

심평원의 심사체계 개편안은 단순히 비용절감 차원에서 양적 문제만을 고려한 개편안으로 질적 측면을 함께 고려해 지표에 반영돼야 한다.

지금까지 의료기관을 옥죄어온 기형적인 심사기준 부터 전부 폐기하고 심사의 적정성 평가는 의료인들의 스스로가 자율적으로 할 수 있게 하는 것이 향후 올바른 심사체계 개편안이라고 본다. 

※외부 칼럼은 반드시 메디칼타임즈의 편집방향과 일치하지 않을 수 있습니다.
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