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"보험사기 잡자" 민·관 합동조사…PA 심초음파도 포함
기사입력 : 21.09.28 05:45
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  • |공·민영보험 공동 협의회, 대표적인 보험사기 유형 8종 선정
  • |실손보험 지출 영역 '갑상선 결절 과잉수술' 기관 13곳도 대상
[메디칼타임즈=박양명 기자] 보험사기에 대응하기 위해 정부 기관과 민간보험사가 손을 잡고 본격 활동을 시작한 지 5개월이 지난 가운데 현재까지 50곳의 의료기관을 조사하고 있는 것으로 확인됐다.

이 중 3곳에 대해서는 수사를 종결하고 요양급여비 환수를 추진 중이다.

자료사진. 기사와 직접적 관계가 없습니다.
27일 건강보험공단에 따르면, 공·민영보험 공동조사 협의회는 보험사기 유형을 8개로 정하고 관련된 의료기관 50곳을 보험사기 혐의 여부를 조사하고 있다.

공·민영보험 공동조사 협의회는 건보공단과 금융감독원, 생명보험협회, 손해보험협회가 조직한 실무회의체로 지난해 3월 출범했다.

협의회는 정기적으로 회의를 갖고 건강보험과 민영보험이 연계된 보험사기 등에 대해 공동조사하기로 했는데 약 반년 동안 50곳의 의료기관을 조사했다고 전문기자협의회를 통해 공개하기도 했다.

협의회가 조사한 의료기관 50곳의 종별 현황을 보면 의원급이 37곳, 병원 8곳, 종합병원 5곳이다. 의원급에는 한의원도 포함돼 있다. 19곳은 협의회 차원에서 현재 조사 중이며 3곳은 조사 단계에서 증거가 충분치 않아 조사를 종결했다.

반면, 28곳은 협의회 조사를 마친 후 수사기관의 수사 대상에 올랐다. 이 중 3곳은 수사까지 종결, 혐의가 있다는 결과가 나왔다.

협의회는 보험사기 유형으로 ▲갑상선 결절 과잉수술 ▲낮병동 입원료 거짓청구 ▲무자격자 추나요법 ▲국가검진 대상자에게 종합검진 후 허위 상병명 추가해 요양급여비 청구 ▲무자격자 PA 심장초음파 검사 ▲성형수술 및 시술 후 거짓 질병으로 인한 요양급여 청구 ▲기타 등 8개를 선정했다.

50곳의 조사 대상 기관의 유형을 보면 갑상선 결절 과잉 수술 보험사기 의심 의료기관이 13곳으로 가장 많았고, 무자격자 추나요법 11곳, 낮병동 입원료 거짓청구 7곳 순으로 나타났다.

특히 불법 진료보조인력(PA) 문제와 직결된 '무자격자 PA 심장초음파 검사' 의심 기관도 4곳이 있었다. 이 중 2곳은 수사기관의 수사까지 받아 혐의가 있다는 결론까지 나왔다. 건보공단은 수사 결과를 바탕으로 요양급여비 환수도 계획하고 있다.

갑상선 결절 과잉 수술은 실손보험 과다 지출 영역으로 고주파 절제술 후 보험금을 과잉 지급했다는 판단에서 보험사기 영역에 들어왔다. 실제 상위 5개 손해보험사 기준 올해 상반기 고주파 절제술에 지급한 보험금음 759억원을 지난 한 해 지급된 보험금 699억원을 넘어섰다.

건보공단 의료기관지원실 관계자는 "정보 공유와 협력 미흡으로 보험사기를 적발해도 민간보험 또는 공보험 한쪽만 환수하는 반쪽 환수 추진으로 보험 재정 누수와 업무 비효율의 문제가 있었다"며 "보험사기 사건이 급격히 증가해 건보공단과 민영보험사 모두 재정 누수에 악영향이 발생하고 있다"고 설명했다.

그러면서 "협의회를 활성화해 보험사기 등을 근절하고 의료기관의 올바른 청구 문화 정착과 재정 건전화에 최선을 다할 것"이라고 덧붙였다.
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    박양명 기자
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