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개원의가 바라본 '비급여' 통제의 문제점
김기범 대한내과의사회 보험자문이사
기사입력 : 21.05.03 05:45
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우리나라의 건강보험은 전 국민 단일보험이자 강제가입제도라는 근본적인 한계가 있다. 비급여는 현재의 단일강제보험제체에서 다양한 의료서비스를 제공하는 장점이 있다. 특히 신의료기술의 등장, 의료 소비자의 선택권(특수한 상황에서 고가의 또는 아직 의학적 검증이 부족한 일부 의료행위 등에 대한 보장), 보험재정의 효율성을 고려할 때 필요한 부분이다.

비급여신고는 엄청난 행정부담

최근 개정된 의료법 45조의 2에 따라, 앞으로 의료기관은 이런 비급여항목의 금액 뿐만 아니라 기준과 진료내역을 보고해야 한다. 이에 따라 의료기관은 숙련된 임상의사조차 낯설은 양식과 코드로 비급여를 신고해야 하고, 환자가 알아보기도 힘든 비급여코드(인플루엔자항원 현장검사, CZ3940000)를 의료기관내에 게시해야 한다. 또 비급여가격을 변경하고 나서, 신고를 잊어버리기라도 하면 수백만 원의 과태료도 내야한다.

의료기관에게는 엄청난 행정부담이다. 결국 정부는 국민의 선택으로 시행되는 선택비급여를 포함한 모든 비급여의 가격과 양, 질 등을 통제 및 관리하고자 하는 것으로 보인다. 자칫 환자의 의료정보가 담긴 모든 진료내역을 제출해야 할지도 모른다. 정부가 알고 싶은 것은 단일 비급여 항목의 비용이 아니라, 치료에 소요되는 질환별 총 진료비이기 때문이다.

비급여는 국민의 기본권, 영국도 비급여인정

현재의 건강보험 체계에서는 모든 환자에게 최선의 의료서비스를 제공하면 비용이 높아지고, 모든 행위를 급여화하면 의료접근성증가로 행위량(급여 및 비급여행위)이 증가되며, 환자가 요구하는 대로 다양한 의료서비스를 제공하면 임의비급여(예. 환자가 비타민D검사를 비급여로 요구할 때)가 될 우려가 있다.

또한 의료서비스의 다양한 제공을 위해 대부분의 국가가 채택하고 있는 다보험체제(독일, 호주, 일본 등)는, 우리나라에서 법을 바꾸어야만 실현이 가능하다. 결국 현 체계 하에서 국민들의 의료서비스에 대한 다양한 요구를 수용하면서, 건강보험재정악화를 막는 유용한 제도가 바로 비급여인 것이다.

의료서비스에서 ‘시장실패’의 원인으로 흔히 ‘외부효과’를 얘기하지만, 비급여항목에서는 적용되지 않는다. 급여항목은 ‘외부효과’(건강보험공단이 비용의 상당부분을 지급하기 때문에 가격&수요공급이 왜곡됨)의 영향을 받을 수 있으나, 비급여항목은 철저히 수요공급의 법칙에 따라 움직이고, 비급여가격은 SNS나 인터넷포털에서 의료기관의 서비스와 함께 수시로 평가받고 있기 때문이다. 정부는 비급여항목 지출증가의 책임이 의료기관에 있다고 단정짓지만, 책임은 상대적인 개념일 뿐이다. 의료기관이 의료서비스의 내용과 가격을 포함한 책임을 지고 싶어도, 우리나라와 같이 의료소비자가 자유롭게 의료기관의 선택권을 갖고 있는 상황에서는, 소비자가 그 권한을 부여한다.

그래서 미국은 물론이고, 영국과 같이 의료를 공공재로 간주하여 정부의 일반재정으로 의료서비스를 생산하고 분배하는 국가조차도, 의료서비스의 경제영역(비급여)을 인정하고 있다. 그런데 한국이 비급여를 통제하고 관리하겠다고 하는 것은, 의료소비자인 국민의 기본권을 근본적으로 침해할 우려가 있다.

비급여보다 적정수가가 우선

비급여의 필요성을 떠나서, 국민건강보험의 근본적인 문제점인 저부담, 저수가의 상황을 개선하지 않고, 건강보험급여율(비급여를 포함한 총진료비 중 건강보험에서 부담하는 부담 비율)만을 높이려고 비급여를 통제하는 것은 우선순위가 잘못되었다고 할 수 있다. 무엇보다 공적보험의 재정부담을 줄이면서, 적정부담 및 적정수가를 완성한 후에 비급여관리를 진행해야 한다. 민간의료기관은 저수가구조에서 생존을 위하여, 의료기관의 업무량을 증가시켜서 수익을 보전하고 있다.

건강보험급여율은 정부의 일반재정을 확대하고, 공적보험의 재정부담을 줄여, 가계직접부담률을 줄이는 정책을 시행함으로써, 국민의 부담을 줄이는 방향으로 실현해야 한다. 건강보험급여율 70% 보다 중요한 것은 의료보장이 필요한 환자를 보호하는 것이다. 비급여관리는 그 다음이다.

비급여통제는 의료의 질 & 국민건강 위협

일부 비급여항목의 문제를 이유로, 모든 비급여 항목을 국가가 관리한다는 것은 경제 주체에 대한 과도한 규제이고, 국가 행정력의 낭비이다. 만약 특정 비급여 항목의 관리가 필요하다면, 그 문제를 가장 잘 파악할 수 있는 의료계 내부에서 자율적으로 규제를 할 수 있는 정책을 펴는 것이 현실적이고 효과적일 것이다.

의료서비스에는 의료 소비자의 선택권을 보장할 부분과, 민간 경제영역이 필요한 부분이 공존한다. 비급여를 통제하는 것은 결국 국민의 ‘의료소비선택권(행복추구권)’을 침해하고, 의료의 질을 떨어뜨려, 국민건강을 위협하게 될 것이다.
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