전체 방광암의 약 90%를 차지하는 요로상피세포암(이하 요로상피암)은 주로 60~80대 노년층에서 발생하는 질환으로, 고령화 심화에 따라 치료 수요 또한 높아지고 있다. 특히 진행성 또는 전이성 요로상피암의 5년 생존율은 10% 미만으로 예후가 불량하며, 재발률이 최대 70%에 달해 질병의 조기 억제와 연속성을 고려한 치료 전략을 수립하는 것이 중요하다.  문제는 그동안 마땅한 치료전략이 부재, 백금기반 항암화학요법(젬시타빈, 시스플라틴, 카보플라틴)이 1차 치료로 활용돼 왔다는 점이다. 더구나 과거에는 1차 백금기반 항암화학요법에 반응이 있는 환자라고 하더라도 전신 상태가 안정된 이후에는 마땅한 후속 치료 옵션이 없어, 재발 위험을 감수하며 관찰에 의존하는 전략이 일반적이었다. 이러한 미충족 수요 속에서 등장한 것이 바벤시오(아벨루맙)를 활용한 '유지요법'으로, 2023년 8월 건강보험 급여 적용을 계기로 임상현장에서의 치료전략 전면에 자리했다. 인하대병원 혈액종양내과 임주한 교수가 바벤시오 1차 유지요법을 중심으로 한 요로상피암 치료전략을 설명하고 있다.4일 인하대병원 임주한 교수(혈액종양내과)를 만나 바벤시오 1차 유지요법을 중심으로 한 전이성 요로상피암 주요 치료전략과 이에 따른 임상적 의미에 대해 들어봤다.유지요법 등장, 장기치료 기회 제공요로상피암은 신약 도입으로 1차 표준 치료에 변화가 빠른 폐암, 유방암 등 다른 암종과 달리, 수십 년간 항암 신약의 불모지로 불리며 1차 치료 옵션에 대한 미충족 수요가 컸던 영역이다. 하지만 최근 몇 년 사이 임상연구를 바탕으로 한 글로벌 제약사들의 치료제가 국내 임상현장에도 도입되며 요로상피암 치료 패러다임이 빠르게 변화하고 있다.임주한 교수는 "유지요법이 도입되기 전에는 항암제를 언제까지 투여해야 하는지 명확한 기준이 없어, 실제 현장에서는 치료가 과도하게 연장되는 경우가 많았다"며 "최근 5~6년 사이 방광암 치료 환경은 크게 변화했다. 환자의 상태, 약물 사용 순서, 이상반응 관리 등을 종합적으로 고려한 맞춤형 치료 전략이 가능해졌고, 새로운 치료 옵션의 등장으로 실제 환자 경험도 크게 개선됐다"고 설명했다.실제로 바벤시오의 등장 이후 요로상피암 1차 치료 이후의 공백을 채움으로써, 질병 진행을 억제하고 치료 옵션 선택의 기회를 넓혀 장기 생존 가능성을 높이는 데 성공했다. JAVELIN Bladder 100 임상에서 바벤시오 1차 유지요법은 mOS 29.7개월로 기존 요법 대비 생존 이점을 명확히 입증했다. 최근 리얼월드 데이터에서 바벤시오 유지요법 이후 ADC 계열의 2차 치료와 연계할 경우 전체 생존기간이 최대 40.8개월까지 연장되었고, ADC 계열의 약물 중에서도 엔포투맙베도틴으로 2차 치료를 받은 환자에서는 41.5개월로 생존기간이 더 연장될 수 있음을 확인했다. 바벤시오는 이러한 임상적 가치를 인정받아 2023년 8월부터 국소 진행성 또는 전이성 요로상피세포암의 1차 유지요법 옵션으로 유일하게 급여 적용을 받고 있다.이를 두고 임주한 교수는 고령 환자 위주인 요로상피암의 특성 상 바벤시오 유지요법의 등장 이후 치료 중에도 일상생활을 유지할 수 있게 된 것이 가장 큰 변화이자 혜택이라고 강조했다.  임주한 교수는 "세포독성 항암제를 3~4개월간 사용한 후 유지요법으로 전환하고 있다"며 "이는 환자에게 치료 선택 폭을 넓혀주고, 불필요한 독성을 줄이면서 장기 생존의 기회를 제공하는 방법"이라고 평가했다.그는 "바벤시오는 2주 간격으로 주사 투여해 70~80대 고령 환자도 비교적 안정적으로 2년까지 유지 치료를 이어갈 수 있다. 치료 중에도 일상생활을 거의 그대로 유지할 수 있다는 점은 환자에게 큰 장점"이라며 "또 다른 특징은 면역 관련 이상반응이 비교적 적다는 점이다. 일반적인 면역항암제는 호르몬 불균형이나 피부 이상반응이 흔하지만, 바벤시오는 이러한 부담이 상대적으로 적어 초기 세포독성 항암제를 견디기 어려운 고령 환자에게도 장기 치료 기회를 제공할 수 있다"고 설명했다.임주한 교수는 바벤시오 1차 유지요법이 건강보험 급여에 적용되면서 환자들이 치료 중에도 일상생활을 유지할 수 있게 됐다고 평가했다.요로상피암 치료 기준점 제시이 가운데 바벤시오 유지요법의 국내 임상현장 활용은 건강보험 급여 적용이 가장 큰 영향을 미쳤다고 볼 수 있다. 급여 적용된 지 2년이 지난 현재, 꾸준히 유지치료를 이어가는 환자들을 목격하며 바벤시오의 효과와 안정성을 충분히 확인할 수 있었다는 것이 임주한 교수의 진단이다.임주한 교수는 "급여 적용 덕분에 상당수 환자가 바벤시오로 치료를 받을 수 있게 됐다"며 "실제로 2년 가까이 꾸준히 유지 치료를 이어가는 환자들도 있으며, 이를 통해 바벤시오의 치료 효과와 안정성을 충분히 확인할 수 있었다. 이상반응이 비교적 적어 치료 과정의 부담이 크지 않고, 의료 공백이 생기더라도 환자들이 안정적으로 치료를 이어갈 수 있었다"고 설명했다.그는 "방광암에서는 바벤시오를 통해 처음으로 성공적인 유지요법 전략이 확립됐다. 이는 방광암 치료에서 유지요법을 실현시킨 역사적 성과이자, 앞으로도 랜드마크로 남을 치료 전략"이라며 "나아가 유지요법이라는 개념은 단순히 약물 투여만을 뜻하지 않는다. 이상반응 관리, 환자의 가치관, 삶의 질까지 모두 포괄하는 개념으로 단어 자체가 의학적 고민과 환자의 삶, 그리고 치료 목표를 함께 담아내는 의미를 갖는다"고 강조했다.다만, 바벤시오 유지요법이 임상현장 전면에서 활용되고 있지만 요로상피암 치료 패러다임 변화는 계속되고 있다. ADC와 면역항암제가 짝을 이룬 병용요법이 긍정적인 임상적 혜택 제공을 입증해냈기 때문이다. 임주한 교수는 "치료 선택은 의사의 판단, 환자의 상태, 그리고 이상반응 관리 가능성을 종합적으로 고려해야 한다. 표적치료제나 ADC 계열은 아직 장기 데이터가 충분히 축적되지 않았다"며 "실제 임상에서는 약물 사용이 어렵거나 치료 중도 탈락이 발생하는 경우가 있으며, 이로 인해 표준 용량보다 줄여 언더도즈(under-dose) 형태로 투여하는 사례도 보고되고 있다. 특히 국내 환자를 대상으로 한 리얼월드 데이터는 아직 부족하다"고 평가했다.이에 따라 임주한 교수는 국내 환자 대상 장기 데이터와 환자 비용 부담 측면에서 여전한 강점을 가지고 있다는 점에서 바벤시오 유지요법이 중요한 치료옵션으로 자리할 것으로 전망했다.임주한 교수는 "치료 전략을 결정할 때는 의사의 치료 목표뿐 아니라 환자의 삶의 질과 가치관이 중요한 요소로 작용한다"며 "1차 치료 이후 안정적으로 유지가 잘 된다면 환자를 자주 만나지 않아도 되지만, 치료 시작 단계에서는 의사, 환자, 보호자 간 충분한 논의가 필요하다. 이 과정에서 생존 연장, 삶의 질, 비용 등 다양한 요소가 함께 고려된다"고 설명했다.그는 "바벤시오는 기존 치료와 비교했을 때 생존 연장 효과, 삶의 질 유지, 비용 부담 완화 측면에서 강점을 가진다"며 "향후 장기 추적 데이터와 국내 환자 대상 적정 데이터가 축적된다면, 바벤시오는 여전히 중요한 치료 옵션으로 자리매김할 가능성이 크다"고 내다봤다. 

대통령실·여당·정부가 지역필수의사제를 9월 정기국회 중 처리하기로 하면서 관련 정책에 속도가 붙을 전망이다. 하지만 의료계에선 현재 진행 중인 시범사업의 실효성에 물음표가 찍히고 있다. 기존 의사를 아우르지 않는 정책은 실패할 것이라는 지적이다.5일 의료계에 따르면 지역필수의사제 시범사업의 성과가 기대에 못 미치고 있다. 전문의 취득 5년 이내 젊은 의사를 대상으로 한 장기 근무 유인책이었지만, 실제 참여자는 절반 수준에 그쳤기 때문이다. 특히 산부인과 전문의를 한 명도 확보하지 못하는 등 가장 중요한 핵심 의료 분야 참여가 저조한 상황이다.지역필수의사제가 9월 정기국회 중 처리될 전망이지만, 미진한 시범사업으로 의료계에서 실효성에 의문이 나온다.■ 미진한 지역의사 시범사업…현장 "정주 여건 때문"이에 지역필수의사제가 법제화가 된다고 해도 시범사업의 한계가 해소되지 않는다면 실효성을 담보하기 어렵다는 현장 우려가 나온다. 지금대로라면 오히려 지방 병원과 수도권 병원 간의 격차만 부각하고, 젊은 전문의들의 회피 심리만 심화시킬 가능성이 크다는 우려다.가족 동반 정착을 뒷받침하는 정주 여건과 위험이 큰 진료과에 대한 별도 안전장치·보상체계 마련이 병행되지 않는다면, 단순한 재정 지원 제도에 머물 수밖에 없다는 것.제도의 한계는 공공의료 현장의 반응에서도 드러난다. 현재 지역의료원은 계속해서 인력난이 악화하는 상황인데, 이에 의료원장 등 경영진이 직접 구인에 나서는 등 의사 모으기에 혈안이 돼 있다. 하지만 단순히 급료를 올리거나 처우를 개선하는 등의 조치론 호응을 얻기 어렵다는 설명이다.이와 관련 한 지역의료원장은 "친분과 좋은 조건으로 의사 한 명을 어렵게 데려오기로 했지만, 정작 가족이 문화생활 인프라가 부족하다는 이유로 반대해 결국 오지 못했다"며 "이처럼 지역 의료에서의 구인은 의사 개인의 처우만으로는 한계가 있다. 정주 여건 개선이 병행되지 않으면 제도 효과는 반감될 수밖에 없다"고 말했다.대한의사협회 역시 지역필수의사제로는 문제 해결이 어려울 것이라는 입장이다. 정말 중요한 것은 단순한 지역 의사 배출이 아닌, 이들이 자리 잡을 제반 환경을 조성하는 것이라는 제언이다. 차라리 은퇴 의사를 지역에서 고용하는 '시니어 의사 지원사업' 활성화 방안을 고민하는 것이 효율적이라는 것.의협 김성근 대변인은 "해당 법안은 완성되지도 않았을뿐더러 의료계는 물론 사회 전체와 논의가 제대로 진행된 법안이 아니다"라고 덧붙였다. "의사는 물론 다양한 보건의료 직군의 젊은 사람들이 거주, 생활할 수 있는 유인책이 필요하다. 지역 소멸 현상 관련한 정책과 맞물려 진행해야 하는 부분"이라고 강조했다.이어 "지역의사제 도입을 통한 의사 배출은 한참 뒤의 일이다. 당장 지금 문제가 산적해 있는데 한가하게 10년 후를 얘기할 때가 아니다"라며 "더 중요한 것은 지역 의사 배출이 아니라 그들이 지역에 자리 잡을 수 있도록 제반을 조성하는 것"이라고 말했다.■ 여전히 부족한 핵심과 의사들 "지역 의료 문제 여전"실제 지역필수의사제 시범사업은 96명 선발에 참여자는 56명으로 참여율이 저조하다. 경남은 목표 대비 80%를 채웠지만, 전남은 절반에도 미치지 못했고, 그마저도 산부인과는 전무했다. 정부가 제시한 물질적 인센티브만으론 고위험 진료과의 기피 현상을 뒤집지 못한 것.정부는 정부와 지자체가 월 400만~500만 원의 수당과 주거·자녀 교육·연구비 지원 등을 제공하며, 최소 5년간 의무 근무를 조건으로 내걸었다.의료계에서 지역필수의사 양성을 위해 지원 범위 확대와 정주 여건 확보가 필요하다는 지적이 나온다.참여자 다수가 내과(27명)와 외과(10명) 등에 집중된 것도 문제로 지적된다. 이외에 소아청소년과·응급의학과 지원자는 5명, 신경과 4명, 심장혈관흉부외과·신경외과 각 2명에 그쳤다. 산부인과는 전무했다. 정부 목표와 달리 지역 분만 취약 문제, 아동 환자 수도권 전원, 골든타임 내 수술 불가 등의 문제가 여전한 것.운영상 문제도 드러났다. 일부 지역은 세금 처리와 '네트 계약' 방식 때문에 급여 지급에 혼선이 발생했기 때문이다. 또 지자체별로 상이한 정주 여건을 반영하기 위한 시도별 계약서 작성·법률 자문 등으로 계약 완료에 다소 시간이 소요되는 것으로 전해졌다.이 밖에도 법제화 과정에서 강제 근무 조항이 헌법상 거주·직업 자유를 침해한다는 위헌 논란이 발목을 잡을 것으로 예상된다. 의협 역시 관련 법안에서 지역에 몇 년 이상 근무하지 않으면 면허를 취소한다는 규정은 위헌적이라고 비판했다.■ 지역 의료계도 "실효성 없어"…기존 의사 지원 촉구지역 의료계에서도 관련 시범사업이 현장과 동떨어져 있다는 지적이 나온다. 현 제도는 5년 차 미만 전문의만을 대상으로 하는 등 참여 폭이 지나치게 좁다는 이유에서다. 기존에 지역에서 근무하던 의사들도 빠져나가는 현실인데, 단순히 수당만으로는 의사 유입 효과가 미미하다는 것.젊은 전문의 자체가 부족한 상황에 경력 있는 의사까지 배제되면서 실효성이 떨어진다는 우려다. 지원 대상을 확대해 기존 지역 의사에게도 혜택을 주는 것과 함께, 의무 근무 연한 현실화, 생활·교육 환경 등 정부 여건 개선이 필요하다는 요구다. 또 의대생을 지역 병원 인턴십에 참여시키는 등 젊은 의사들의 지역 친화도를 높일 제도적 장치도 필요하다는 의견이 나온다.이와 관련 전라남도의사회 최운창 회장은 "지금처럼 젊은 전문의 몇 명만을 대상으로 하면 실효성이 없다. 월 몇백만 원 수당에 5년 의무기간을 걸어놓고 누가 오겠느냐"며 "오히려 지역에서 이미 근무하고 있는 의사들이 떠나지 않도록 여건을 개선해야 한다"고 강조했다.이어 "지원 범위를 넓히고 의무기간을 현실화해야 제도가 작동한다"며 "또 의대생이나 전공의 시절부터 방학 중 인턴십을 통해 지역 병원과 호흡할 기회를 주면 장기적으로 정주에도 도움이 될 것"이라고 말했다.