대한임상순환기학회가 오는 22일 창립학술대회를 연다. 신생 학회인데다 프로그램을 살펴보면 최근 가장 인기있는 비급여 술기 강의도 없고, 연수평점도 없다. 오로지 일차의료 현장에서 다뤄야 할 진료에만 초점이 맞춰져 있다. 그런데 사전 등록자만 벌써 500명에 가깝다. 사전등록자를 300명 정도 예상했는데 19일 아침까지 485명이 등록했어요. 그만큼 개원가 선생님들이 일차의료 질 강화에 관심이 높다는 증거죠. 대한임상순환기학회 김한수 초대 회장(분당21세기의원 원장)은 그 이유에 대해 이렇게 말했다. 월요일부터 토요일까지 진료가 빼곡한 김한수 회장. 식사 시간조차 빠듯한 그가 없는 시간을 쪼개고 쪼개 뜻이 맞는 의사들과 함께 대한임상순환기학회를 만든 이유가 바로 일차의료의 질을 높이기 위해서다. 특히 심뇌혈관 질환의 예방적 관리가 중요해지고 있는 시점에서 국민건강을 위해 일차의료가 그 역할을 수행해야 한다는 것. 김한수 회장은 우리나라 사망 원인 1위는 심뇌혈관질환이다라며 최근 암 5년 생존율이 높아지면서 혈관 질환은 계속 늘어나고 있다고 문제를 제기했다. 김 회장은 국내에 심장 관련 여러 훌륭한 학회가 있지만 대부분 하이테크놀러지에 초점이 맞춰져 있다며 심장혈관에 스탠트를 어떻게 잘 넣느냐, 항혈전제를 어떻게 쓰느냐, 스탠트가 몇개까지 보험이 되는지, 대동맥판막질환에서 TAVI 보험화 이슈 등이 주를 이룬다고 설명했다. 질환이 진행됐을 때 치료하는 방법에 대한 연구는 많지만, 초기 관리에 대해서는 갈 길이 멀다는 주장이다. 김 회장은 진행된 병에 대한 치료를 연구하는 것은 매우 중요하다며 그러나 초기에 미리 관리하는 것이 무엇보다 중요하며 그 역할을 위해 일차의료가 강화돼야 하는 것이다. 그래서 학회를 꾸리게 됐다고 강조했다. 김한수 회장이 대한임상순환기학회를 구상하면서 가장 역점을 둔 부분은 질환의 통합적 관리다. 김 회장은 당뇨병 환자만 해도 70~80%는 고혈압을 동반하고 있다. 그런데 당뇨병은 내분비내과에서 보고 고혈압과 고지혈증은 순환기내과나 심장내과에서 본다며 진료과는 분류가 돼 있는데 환자는 병을 같이 가지고 있다고 말했다. 그는 공급자 위주로 세분화하다보니 여러 동반 질환을 치료하기 위해 질환별로 다른 병원을 다니는 환자도 있다며 환자 위주로 분류 방법을 개선해 일차의료에서 통합적으로 치료하는 게 필요하지 않을까 생각한다. 소화기내과는 질환군이 다르지만 순환기, 내분비, 신경과들은 상호 관계가 깊다고 본다고 강조했다. 순환기 질환의 가장 큰 원인이 되는 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병 등을 일차의료에서 통합적으로 예방과 적절한 초기 관리에 힘써야 한다는 것이다. 오는 22일 열리는 대한임상순환기학회 창립학술대회도 같은 맥락에서 프로그램을 구성했다. 김한수 회장에 따르면 이날 학회의 메인이라고 볼 수 있는 프로그램은 부정맥에 초점을 맞추고 있다. 이를 위해 대한임상순환기학회는 대한부정맥학회와 함께 세션을 기획했다. 김한수 회장은 심방세동은 최근 국민 평균 연령 증가에 맞춰 늘고 있는 질환이라며 그런데 개원가에서 가장 치료가 안 되는 것 중 하나가 부정맥이고 그 중에서도 심방세동이라고 밝혔다. 그는 그래서 대한부정맥학회와 프로그램을 공동 주최하게 됐다며 학술대회에 대한부정맥학회 김영훈 회장을 비롯해 총무이사 등 임원진이 다 함께 참여해 개원가에서 부정맥을 초기 관리할 수 있는 방안에 대해 이야기 할 것이라고 강조했다. 실제로 이날 세션을 살펴보면 ▲어떤 부정맥 환자를 상급기관으로 보낼까(고려의대 최종일 교수) ▲부정맥에서 심방세동의 중요성(서울의대 오세일 교수) ▲심방세동의 약물치료-새로운 항응고제를 중심으로(연세의대 정보영 교수) ▲개원가에서 처방할 수 있는 부정맥 약물치료(계명의대 한성욱 교수) 등 국내 부정맥 최고 전문가들이 대거 참여하고 있다. 다음 세션도 심장초음파와 경동맥과 관련해 초급부터 중급까지 단계별로 아우르는 강의를 준비했다. 통합적 관리를 위한 대한임상순환기학회의 의지는 오후 세션에서 확인할 수 있다. 세션 제목을 살펴보면 ▲숨이 차요 ▲가슴이 아파요 등 외래에서 환자들이 호소하는 흔한 증상으로 돼 있다. 김한수 회장은 환자들이 외래를 찾을 때 자신의 심장에 이상이 있는지, 호흡기에 문제가 있는지 모른 채 단순히 숨이 차다고만 이야기 한다며 이때 일차의료에서는 호흡기 질환인지 심장 문제인지 감별해야 한다고 설명했다. 김 회장은 가슴 통증 역시 마찬가지다. 협심증 때문인지, 위식도질환 때문인지 판단하고 심근경색 환자의 경우는 놓치지 말아야 한다라며 이런 문제를 개원가에서 관리하기 위해 프로그램을 구성했다. 도저히 다른 학회에서 할 수 없는 프로그램이라고 강조했다. 무엇보다 각 세션마다 강의 후 20~30분의 패널 토의시간을 별도로 마련했다. 그는 이번 창립학술대회 프로그램에 대해 아주 좋다는 이야기를 많이 듣는다라며 특히 일반적 강의에 그치기보다는 개원가에서 필요한 것을 이야기하고 토의함으로써 더 많이 배울 수 있게 했기 때문인 듯이라고 말했다. 대한임상순환기학회 창립학술대회의 가장 큰 특징 중 하나는 비급여 술기 등에 대한 강의가 없다는 것이다. 오로지 일차의료기관 진료의 질을 높이는 교육만 준비했다. 김한수 회장은 개원가가 어렵다고 해서 비급여 술기에 관심이 높은데 충분히 이해한다며 그러나 일차의료의 질을 높이는 게 무엇보다 중요하다고 생각한다고 주장했다. 그는 일차의료가 활성화 돼야 한다고들 이야기 하는데 과연 일차의료의 품질은 어떤지 이야기하고 싶다라며 일차의료가 비급여에 매몰되면 환자들은 어떤 병이 생기든 전부 대학병원으로 갈 것이고 의료의 왜곡이 더 심해질 것이다. 일차의료의 질을 높여야 하는 이유이고 학회가 해야 할 역할이라고 덧붙였다. 김한수 회장은 일차의료의 질 제고를 위한 학술적 측면 외에도 일차의료 활성화를 위한 제도적 기반까지 닦을 계획이다. 김 회장은 심전도 검사만 해도 판독료가 거의 없고 24시간 혈압 검사 등 혈압 관리도 거의 안 되고 있다며 기계값이 수가보다 훨씬 비싸다보니 하면 할 수록 손해나는 구조이기 때문이라고 지적했다. 그는 이런 문제들도 실제 데이터를 근거로 해서 제시하려 한다며 수가가 낮다고 주장만 하는 게 아니라 현장에서 얻은 근거를 제시하는 것이 중요하다고 역설했다. 일차의료기관에서 순환기 질환을 관리하고 치료하는 의사들의 권익을 위한 의료정책과 수가 개발에도 적극 나서겠다는 뜻이다. 그는 대한임상순환기학회를 통해 보다 좋은 일차의료 진료환경을 만드는데 매진하겠다는 의지를 피력했다. 김한수 회장은 대학병원에도 있어보고 개원도 해보니 뭐가 중요하고 필요한지 느끼게 됐다며 의료의 왜곡이 일어날 수 밖에 없는 여러 문제가 많은데 이 문제를 위해 나서는 곳은 없다고 지적했다. 그는 나는 정치적이고 싶지는 않다. 일차의료기관이 이런 문제와 상관없이 환자들에게 좋은 진료를 할 수 있는 환경을 조성하고 싶은 것이라며 학회를 꾸리게 된 궁극적 이유가 바로 이 것이라고 강조했다.

항암제 중심 제약사에 시장성은 간과할 수 없는 영역이다. 차세대 면역항암제 개발 최전선에 있으면서 희귀 난치성 암종에 우선순위를 두는 것도 여간 쉬운 일은 아니다. 350년 역사의 독일 머크(Merck KGaA)가 꾸린 항암신약 파이프라인을 들여다 보면 그 진면목이 드러난다. 대장암 및 두경부암 표적항암제 옵션으로 자리매김한 얼비툭스가 그나마 친숙할 정도다. 주력 개발 품목 중 다수가 생소한 기전을 가졌음에도 이들 모두가 학계 주목을 받는 신규 후보 물질이라는 사실. 머크 일본 임상개발센터 총괄 책임자인 모리히로 와타나베 박사는 머크가 개발 중인 제약 파이프라인의 80%가 항암분야에 집중됐다면서도 미래 항암제 개발에 있어서 여전히 미충족 수요가 높은 분야에 초점을 잡아가고 있다고 강조했다. 면역항암제를 비롯한 간세포성장인자수용체(C-met) 억제제, TGF-β 작용제, DNA 치료제 등이 대표적 사례로 꼽힌다. 메디칼타임즈는 최근 성료한 바이오 코리아 2018에 연자로 방한한 와타나베 박사를 만나 최신 항암제 파이프라인 개발 트렌드를 물었다. 그는 일본 야마가타의대를 졸업한 분자생물학 및 면역학 임상 전문가로 미국 및 일본 국립암연구소 연구원으로 활동하며 33개의 암관련 임상에 참여했다. 머크가 면역항암제 PD-L1과 TGF-ß 조합을 기대하는 이유? 면역항암제(면역관문억제제)는 처방권 진입이 빨라지면서 업계 뜨거운 감자로 떠오르고 있다. 와타나베 박사는 대부분의 면역항암제가 PD-L1을 바이오마커로 활용하고 있지만 PD-L1 음성, 발현이 되지 않는 종양에서도 면역억제제에 반응하는 사례가 있기 때문에 완벽한 바이오마커라고 말하기는 쉽지 않다고 견해를 밝혔다. 그러면서 PD-L1의 발현율은 조직생검 등을 통해 종양의 일부 조직을 얻은 후 면역조직화학분석(IHC)을 이용해 파악한다면서 이 방법은 종양병변 전체에 대한 PD-L1 발현 상태를 모두 대변하는 결과라고 보기 어렵고, PD-1과 PD-L1의 상호작용이 종양세포의 면역억제와 관련된 유일한 기전은 아니기 때문이라고 말했다. PD-L1 발현 외에도 종양세포 내, 혹은 종양병변에서의 또다른 상호작용 여부 등 아직 파악해야 할 것들이 많다는 것이다. 그런 측면에서 머크가 개발 중인 PD-L1 계열 아벨루맙의 차별점을 이렇게 정리했다. 와타나베 박사는 시험관 연구 단계에서 아벨루맙을 추가했을 때 면역세포들이 종양세포를 사멸시키는데 얼마나 높은 활성을 나타내는지 항종양활성은 이미 확인했다면서 이러한 항체 의존성 세포 독성 작용(ADCC)이 실제 임상 세팅에서 어떤 혜택을 보일지 기대를 가지고 지켜보는 상황이라고 밝혔다. 특히 작용기전상 ADCC(Antibody-Dependent Cell-mediated Cytotoxicity)의 효과는 PD-L1 계열에서 주목된다고 했다. 종양세포는 PD-L1을 이용해서 면역세포 작용을 억제하는데 통상적으로 PD-1은 발현하지 않는다는 이유에서다. 여기서 기대를 모으는 조합이 TGF-ß와의 시너지다. 올해 바이오 코리아에서 소개되며 주목받은 M7824(실험물질명) 면역후보물질의 경우 주요 학회에서 PD-L1과 TGF-β 병용요법으로 눈길을 끌었다. 와타나베 박사는 TGF-β의 경우 현재는 PD-L1, PD-1만큼 많이 활용 되지 않지만 TGF-β가 면역세포가 종양세포에 대응하는데 중요한 역할을 한다는 점은 이전부터 알고 있던 사실이라고 강조했다. 그러면서 올해 초 미국 임상 종양학회 위장관 종양 심포지엄(ASCO GI 2018)에서는 M7824 관련 위암, 대장암, 고형암 아시아 환자 대상 추가 코호트 자료를 발표했다며 이중 위암 코호트는 3차 요법 이상 치료받은 환자들을 대상으로 진행됐는데 유효성 데이터를 살펴본 결과 반응률이 20% 가까이 나온 것으로 확인했다고 밝혔다. 테포티닙 주목…폐암 외 간세포암 1차약 소라페닙 비교 막바지 현재 아벨루맙은 미국 및 유럽, 일본에서 메르켈세포암종으로 먼저 허가를 받았다. 환자군이 소수인 희귀질환에 우선 초점을 맞춘 이유가 눈길을 끈다. 그는 악성 종양 분야에는 여전히 언멧 니즈가 상당하다면서 발병이 드문 희귀 암종으로 치료 옵션이 필요한 메르켈세포암 등에 우선 개발이 진행됐다는 것도 아벨루맙이 가진 시사점이라고 했다. 메르켈세포암 외에도 폐암과 위암, 요로상피세포암종, 난소암 등 15개 이상의 다양한 암종에 연구가 진행되고 있다. 간세포성장인자수용체(C-met) 억제제인 테포티닙도 기대 파이프라인으로 꼽힌다. 지난 3월 일본에서는 폐암에 신속허가 지정을 받기도 했다. 그는 C-met과 관련 진행 중인 연구들은 EXON 14, 즉 유전자 변이에 집중하고 있는 연구들이라면서 폐암에서 많이 사용되는 EGFR 억제제 치료에 실패한 환자의 유전자를 분석해보면 일부 환자에서 C-met이 발현된다. 간세포암종을 포함한 간암에서도 C-met이 적지 않은 빈도로 나타난다고 소개했다. 이어 C-met 억제제인 테포티닙은 구체적으로 폐암에서 변이를 보이는 유형에 매우 효과가 좋은 치료제다면서 정해진 표적과만 선택적으로 결합하기 때문에 선택성이 떨어지는 유사 계열 다른 치료제와는 차별점이 분명하다고 강조했다. 와타나베 박사는 최근 폐암 외에도 간세포암 영역에서 2상 연구 두 건이 진행 중인데 완료 단계로 넘어갔다고 전했다. 한국, 중국, 대만 등 아시아인을 대상으로 한 임상에선, C-met이 발현된 간암 환자에 1차 치료제로서 테포티닙과 소라페닙을 비교해 결과가 기대를 모은다. DNA 손상 반응 분야 선도 전이성 삼중음성 유방암 최초 데이터 발표 한편 머크는 바이오테크인 버텍스와 협력해 DNA 손상과 복구를 표적으로 하는 차세대 항암제도 개발 중이다. DDR(DNA Damage Response)이라 불리는 DNA 손상반응은 기본적으로 DNA의 손상을 다시 복구 시켜줄 수 있는 분자를 타깃하고 있다. 머크가 보유한 DDR 포트폴리오에는 ATR, DNA-PK(DNA-의존적 단백질키나아제) 및 ATM(운동실조-모세혈관확장증 돌연변이성 단백질키나아제)과 같은 주요 DDR 경로를 책임지는 효소 억제제들이 포함됐다. 와타나베 박사는 DNA 치료제 개발 프로그램을 여러 분야에서 진행 중이지만, 상용화까지는 아직 초기 단계라면서 머크가 선도 중인 DNA 손상 반응 분야는 어떤 암종을 표적으로 했을 때 치료가 가능할지 타진 중에 있다고 밝혔다. 끝으로 포트폴리오 중 하나인 M6620을 전이성 삼중음성 유방암 환자에 투여한 최초의 임상시험 데이터가 작년 유럽임상종양학회(ESMO)에서 발표됐다면서 현재 진행되고 있는 초기의 연구들을 기반으로 추후 적응증을 확대할 예정이라고 기대했다.

항암제 중심 제약사에 시장성은 간과할 수 없는 영역이다. 차세대 면역항암제 개발 최전선에 있으면서 희귀 난치성 암종에 우선순위를 두는 것도 여간 쉬운 일은 아니다. 350년 역사의 독일 머크(Merck KGaA)가 꾸린 항암신약 파이프라인을 들여다 보면 그 진면목이 드러난다. 대장암 및 두경부암 표적항암제 옵션으로 자리매김한 얼비툭스가 그나마 친숙할 정도다. 주력 개발 품목 중 다수가 생소한 기전을 가졌음에도 이들 모두가 학계 주목을 받는 신규 후보 물질이라는 사실. 머크 일본 임상개발센터 총괄 책임자인 모리히로 와타나베 박사는 머크가 개발 중인 제약 파이프라인의 80%가 항암분야에 집중됐다면서도 미래 항암제 개발에 있어서 여전히 미충족 수요가 높은 분야에 초점을 잡아가고 있다고 강조했다. 면역항암제를 비롯한 간세포성장인자수용체(C-met) 억제제, TGF-β 작용제, DNA 치료제 등이 대표적 사례로 꼽힌다. 메디칼타임즈는 최근 성료한 바이오 코리아 2018에 연자로 방한한 와타나베 박사를 만나 최신 항암제 파이프라인 개발 트렌드를 물었다. 그는 일본 야마가타의대를 졸업한 분자생물학 및 면역학 임상 전문가로 미국 및 일본 국립암연구소 연구원으로 활동하며 33개의 암관련 임상에 참여했다. 머크가 면역항암제 PD-L1과 TGF-ß 조합을 기대하는 이유? 면역항암제(면역관문억제제)는 처방권 진입이 빨라지면서 업계 뜨거운 감자로 떠오르고 있다. 와타나베 박사는 대부분의 면역항암제가 PD-L1을 바이오마커로 활용하고 있지만 PD-L1 음성, 발현이 되지 않는 종양에서도 면역억제제에 반응하는 사례가 있기 때문에 완벽한 바이오마커라고 말하기는 쉽지 않다고 견해를 밝혔다. 그러면서 PD-L1의 발현율은 조직생검 등을 통해 종양의 일부 조직을 얻은 후 면역조직화학분석(IHC)을 이용해 파악한다면서 이 방법은 종양병변 전체에 대한 PD-L1 발현 상태를 모두 대변하는 결과라고 보기 어렵고, PD-1과 PD-L1의 상호작용이 종양세포의 면역억제와 관련된 유일한 기전은 아니기 때문이라고 말했다. PD-L1 발현 외에도 종양세포 내, 혹은 종양병변에서의 또다른 상호작용 여부 등 아직 파악해야 할 것들이 많다는 것이다. 그런 측면에서 머크가 개발 중인 PD-L1 계열 아벨루맙의 차별점을 이렇게 정리했다. 와타나베 박사는 시험관 연구 단계에서 아벨루맙을 추가했을 때 면역세포들이 종양세포를 사멸시키는데 얼마나 높은 활성을 나타내는지 항종양활성은 이미 확인했다면서 이러한 항체 의존성 세포 독성 작용(ADCC)이 실제 임상 세팅에서 어떤 혜택을 보일지 기대를 가지고 지켜보는 상황이라고 밝혔다. 특히 작용기전상 ADCC(Antibody-Dependent Cell-mediated Cytotoxicity)의 효과는 PD-L1 계열에서 주목된다고 했다. 종양세포는 PD-L1을 이용해서 면역세포 작용을 억제하는데 통상적으로 PD-1은 발현하지 않는다는 이유에서다. 여기서 기대를 모으는 조합이 TGF-ß와의 시너지다. 올해 바이오 코리아에서 소개되며 주목받은 M7824(실험물질명) 면역후보물질의 경우 주요 학회에서 PD-L1과 TGF-β 병용요법으로 눈길을 끌었다. 와타나베 박사는 TGF-β의 경우 현재는 PD-L1, PD-1만큼 많이 활용 되지 않지만 TGF-β가 면역세포가 종양세포에 대응하는데 중요한 역할을 한다는 점은 이전부터 알고 있던 사실이라고 강조했다. 그러면서 올해 초 미국 임상 종양학회 위장관 종양 심포지엄(ASCO GI 2018)에서는 M7824 관련 위암, 대장암, 고형암 아시아 환자 대상 추가 코호트 자료를 발표했다며 이중 위암 코호트는 3차 요법 이상 치료받은 환자들을 대상으로 진행됐는데 유효성 데이터를 살펴본 결과 반응률이 20% 가까이 나온 것으로 확인했다고 밝혔다. 테포티닙 주목…폐암 외 간세포암 1차약 소라페닙 비교 막바지 현재 아벨루맙은 미국 및 유럽, 일본에서 메르켈세포암종으로 먼저 허가를 받았다. 환자군이 소수인 희귀질환에 우선 초점을 맞춘 이유가 눈길을 끈다. 그는 악성 종양 분야에는 여전히 언멧 니즈가 상당하다면서 발병이 드문 희귀 암종으로 치료 옵션이 필요한 메르켈세포암 등에 우선 개발이 진행됐다는 것도 아벨루맙이 가진 시사점이라고 했다. 메르켈세포암 외에도 폐암과 위암, 요로상피세포암종, 난소암 등 15개 이상의 다양한 암종에 연구가 진행되고 있다. 간세포성장인자수용체(C-met) 억제제인 테포티닙도 기대 파이프라인으로 꼽힌다. 지난 3월 일본에서는 폐암에 신속허가 지정을 받기도 했다. 그는 C-met과 관련 진행 중인 연구들은 EXON 14, 즉 유전자 변이에 집중하고 있는 연구들이라면서 폐암에서 많이 사용되는 EGFR 억제제 치료에 실패한 환자의 유전자를 분석해보면 일부 환자에서 C-met이 발현된다. 간세포암종을 포함한 간암에서도 C-met이 적지 않은 빈도로 나타난다고 소개했다. 이어 C-met 억제제인 테포티닙은 구체적으로 폐암에서 변이를 보이는 유형에 매우 효과가 좋은 치료제다면서 정해진 표적과만 선택적으로 결합하기 때문에 선택성이 떨어지는 유사 계열 다른 치료제와는 차별점이 분명하다고 강조했다. 와타나베 박사는 최근 폐암 외에도 간세포암 영역에서 2상 연구 두 건이 진행 중인데 완료 단계로 넘어갔다고 전했다. 한국, 중국, 대만 등 아시아인을 대상으로 한 임상에선, C-met이 발현된 간암 환자에 1차 치료제로서 테포티닙과 소라페닙을 비교해 결과가 기대를 모은다. DNA 손상 반응 분야 선도 전이성 삼중음성 유방암 최초 데이터 발표 한편 머크는 바이오테크인 버텍스와 협력해 DNA 손상과 복구를 표적으로 하는 차세대 항암제도 개발 중이다. DDR(DNA Damage Response)이라 불리는 DNA 손상반응은 기본적으로 DNA의 손상을 다시 복구 시켜줄 수 있는 분자를 타깃하고 있다. 머크가 보유한 DDR 포트폴리오에는 ATR, DNA-PK(DNA-의존적 단백질키나아제) 및 ATM(운동실조-모세혈관확장증 돌연변이성 단백질키나아제)과 같은 주요 DDR 경로를 책임지는 효소 억제제들이 포함됐다. 와타나베 박사는 DNA 치료제 개발 프로그램을 여러 분야에서 진행 중이지만, 상용화까지는 아직 초기 단계라면서 머크가 선도 중인 DNA 손상 반응 분야는 어떤 암종을 표적으로 했을 때 치료가 가능할지 타진 중에 있다고 밝혔다. 끝으로 포트폴리오 중 하나인 M6620을 전이성 삼중음성 유방암 환자에 투여한 최초의 임상시험 데이터가 작년 유럽임상종양학회(ESMO)에서 발표됐다면서 현재 진행되고 있는 초기의 연구들을 기반으로 추후 적응증을 확대할 예정이라고 기대했다.

항암제 중심 제약사에 시장성은 간과할 수 없는 영역이다. 차세대 면역항암제 개발 최전선에 있으면서 희귀 난치성 암종에 우선순위를 두는 것도 여간 쉬운 일은 아니다. 350년 역사의 독일 머크(Merck KGaA)가 꾸린 항암신약 파이프라인을 들여다 보면 그 진면목이 드러난다. 대장암 및 두경부암 표적항암제 옵션으로 자리매김한 얼비툭스가 그나마 친숙할 정도다. 주력 개발 품목 중 다수가 생소한 기전을 가졌음에도 이들 모두가 학계 주목을 받는 신규 후보 물질이라는 사실. 머크 일본 임상개발센터 총괄 책임자인 모리히로 와타나베 박사는 머크가 개발 중인 제약 파이프라인의 80%가 항암분야에 집중됐다면서도 미래 항암제 개발에 있어서 여전히 미충족 수요가 높은 분야에 초점을 잡아가고 있다고 강조했다. 면역항암제를 비롯한 간세포성장인자수용체(C-met) 억제제, TGF-β 작용제, DNA 치료제 등이 대표적 사례로 꼽힌다. 메디칼타임즈는 최근 성료한 바이오 코리아 2018에 연자로 방한한 와타나베 박사를 만나 최신 항암제 파이프라인 개발 트렌드를 물었다. 그는 일본 야마가타의대를 졸업한 분자생물학 및 면역학 임상 전문가로 미국 및 일본 국립암연구소 연구원으로 활동하며 33개의 암관련 임상에 참여했다. 머크가 면역항암제 PD-L1과 TGF-ß 조합을 기대하는 이유? 면역항암제(면역관문억제제)는 처방권 진입이 빨라지면서 업계 뜨거운 감자로 떠오르고 있다. 와타나베 박사는 대부분의 면역항암제가 PD-L1을 바이오마커로 활용하고 있지만 PD-L1 음성, 발현이 되지 않는 종양에서도 면역억제제에 반응하는 사례가 있기 때문에 완벽한 바이오마커라고 말하기는 쉽지 않다고 견해를 밝혔다. 그러면서 PD-L1의 발현율은 조직생검 등을 통해 종양의 일부 조직을 얻은 후 면역조직화학분석(IHC)을 이용해 파악한다면서 이 방법은 종양병변 전체에 대한 PD-L1 발현 상태를 모두 대변하는 결과라고 보기 어렵고, PD-1과 PD-L1의 상호작용이 종양세포의 면역억제와 관련된 유일한 기전은 아니기 때문이라고 말했다. PD-L1 발현 외에도 종양세포 내, 혹은 종양병변에서의 또다른 상호작용 여부 등 아직 파악해야 할 것들이 많다는 것이다. 그런 측면에서 머크가 개발 중인 PD-L1 계열 아벨루맙의 차별점을 이렇게 정리했다. 와타나베 박사는 시험관 연구 단계에서 아벨루맙을 추가했을 때 면역세포들이 종양세포를 사멸시키는데 얼마나 높은 활성을 나타내는지 항종양활성은 이미 확인했다면서 이러한 항체 의존성 세포 독성 작용(ADCC)이 실제 임상 세팅에서 어떤 혜택을 보일지 기대를 가지고 지켜보는 상황이라고 밝혔다. 특히 작용기전상 ADCC(Antibody-Dependent Cell-mediated Cytotoxicity)의 효과는 PD-L1 계열에서 주목된다고 했다. 종양세포는 PD-L1을 이용해서 면역세포 작용을 억제하는데 통상적으로 PD-1은 발현하지 않는다는 이유에서다. 여기서 기대를 모으는 조합이 TGF-ß와의 시너지다. 올해 바이오 코리아에서 소개되며 주목받은 M7824(실험물질명) 면역후보물질의 경우 주요 학회에서 PD-L1과 TGF-β 병용요법으로 눈길을 끌었다. 와타나베 박사는 TGF-β의 경우 현재는 PD-L1, PD-1만큼 많이 활용 되지 않지만 TGF-β가 면역세포가 종양세포에 대응하는데 중요한 역할을 한다는 점은 이전부터 알고 있던 사실이라고 강조했다. 그러면서 올해 초 미국 임상 종양학회 위장관 종양 심포지엄(ASCO GI 2018)에서는 M7824 관련 위암, 대장암, 고형암 아시아 환자 대상 추가 코호트 자료를 발표했다며 이중 위암 코호트는 3차 요법 이상 치료받은 환자들을 대상으로 진행됐는데 유효성 데이터를 살펴본 결과 반응률이 20% 가까이 나온 것으로 확인했다고 밝혔다. 테포티닙 주목…폐암 외 간세포암 1차약 소라페닙 비교 막바지 현재 아벨루맙은 미국 및 유럽, 일본에서 메르켈세포암종으로 먼저 허가를 받았다. 환자군이 소수인 희귀질환에 우선 초점을 맞춘 이유가 눈길을 끈다. 그는 악성 종양 분야에는 여전히 언멧 니즈가 상당하다면서 발병이 드문 희귀 암종으로 치료 옵션이 필요한 메르켈세포암 등에 우선 개발이 진행됐다는 것도 아벨루맙이 가진 시사점이라고 했다. 메르켈세포암 외에도 폐암과 위암, 요로상피세포암종, 난소암 등 15개 이상의 다양한 암종에 연구가 진행되고 있다. 간세포성장인자수용체(C-met) 억제제인 테포티닙도 기대 파이프라인으로 꼽힌다. 지난 3월 일본에서는 폐암에 신속허가 지정을 받기도 했다. 그는 C-met과 관련 진행 중인 연구들은 EXON 14, 즉 유전자 변이에 집중하고 있는 연구들이라면서 폐암에서 많이 사용되는 EGFR 억제제 치료에 실패한 환자의 유전자를 분석해보면 일부 환자에서 C-met이 발현된다. 간세포암종을 포함한 간암에서도 C-met이 적지 않은 빈도로 나타난다고 소개했다. 이어 C-met 억제제인 테포티닙은 구체적으로 폐암에서 변이를 보이는 유형에 매우 효과가 좋은 치료제다면서 정해진 표적과만 선택적으로 결합하기 때문에 선택성이 떨어지는 유사 계열 다른 치료제와는 차별점이 분명하다고 강조했다. 와타나베 박사는 최근 폐암 외에도 간세포암 영역에서 2상 연구 두 건이 진행 중인데 완료 단계로 넘어갔다고 전했다. 한국, 중국, 대만 등 아시아인을 대상으로 한 임상에선, C-met이 발현된 간암 환자에 1차 치료제로서 테포티닙과 소라페닙을 비교해 결과가 기대를 모은다. DNA 손상 반응 분야 선도 전이성 삼중음성 유방암 최초 데이터 발표 한편 머크는 바이오테크인 버텍스와 협력해 DNA 손상과 복구를 표적으로 하는 차세대 항암제도 개발 중이다. DDR(DNA Damage Response)이라 불리는 DNA 손상반응은 기본적으로 DNA의 손상을 다시 복구 시켜줄 수 있는 분자를 타깃하고 있다. 머크가 보유한 DDR 포트폴리오에는 ATR, DNA-PK(DNA-의존적 단백질키나아제) 및 ATM(운동실조-모세혈관확장증 돌연변이성 단백질키나아제)과 같은 주요 DDR 경로를 책임지는 효소 억제제들이 포함됐다. 와타나베 박사는 DNA 치료제 개발 프로그램을 여러 분야에서 진행 중이지만, 상용화까지는 아직 초기 단계라면서 머크가 선도 중인 DNA 손상 반응 분야는 어떤 암종을 표적으로 했을 때 치료가 가능할지 타진 중에 있다고 밝혔다. 끝으로 포트폴리오 중 하나인 M6620을 전이성 삼중음성 유방암 환자에 투여한 최초의 임상시험 데이터가 작년 유럽임상종양학회(ESMO)에서 발표됐다면서 현재 진행되고 있는 초기의 연구들을 기반으로 추후 적응증을 확대할 예정이라고 기대했다.

의대를 꿈꾸는 학생들에게 이 땅에서 수험생으로 살아간다는 것은 버거운 일이다. 더군다나 의대를 지망하기로 마음 먹은 순간 그 길은 엄청난 인내심을 필요로 한다. 의사는 다른 법조계나 고위 공무원 혹은 전문 직종처럼 자격 시험이 힘들지는 않다. 대학 입학 자체가 이미 숫자로 제한되는 문턱 싸움이다. 의사가 되는 데 가장 힘든 장벽은 의대에 입학하는 것이다. 현재 의과대학과 의학전문대학원을 모두 합친 한해 정원은 약 3,400여 명에 이른다. 의전원을 도입한 의과대학들이 다시 학부제로 전환하고 있는 추세이지만 수험생들이 의대에 들어올 때의 문턱은 2011년에는 대략 2,000여 자리 정도였다. 전국 인문계 고등학교의 수는 1,300여 개이고 여기에 매해 재수생, 삼수생들과 특목고 학생들까지 포함하면 의대에 입학하기 위해서는 전교 1등권에 있어야 한다는 결론이 나온다. 의대에 입학하기 위한 목표를 세울 때, 단순히 수능 시험만 노리는 계획보다 자기가 있는 학교, 자기가 있는 도시에서 1등을 하며 차근차근 단계를 밟는 것이 효과적이라 생각한다. 마치 해외에 진출을 원하는 운동선수에게 처음부터 해외 진출을 노리기보다 팀을 평정하고 국내를 평정하고 떠나는 것이 효과적이라고 이야기하는 것처럼 말이다. 사람은 의식적으로 자신이 취약한 과목이나 분야는 심리적으로 덜 공부하고 잘하는 과목은 열심히 하게 되는 경향이 있다. 그간의 입시 결과를 살펴보면 의과대학에서 요구하는 과목에서 모두 1등급을 받아야 한다. 수험생들이 꿈꾸는 명문 의대들은 모든 수능 과목에서 만점을 받거나 문제 하나 틀리는 수준까지 이르러야 한다. 그래서 더 높은 단계에 이르기 위해서는 취약 과목을 의식적으로 공부해야 한다. 취약 과목과 관련된 학원을 몇 개 더 다니고 문제집을 더 푸는 정도를 의미하는 것이 아니다. 본인 스스로가 이 과목은 내가 취약하구나 하고 늘 인식하고 있어야 한다. 수학은 곧 잘 하지만 언어가 취약한 학생이 나는 수학은 잘하니까 괜찮을 거야라고 생각하는 순간 경쟁에서 이미 뒤쳐진 것이다. 의대 입시를 치르는 학생은 만능을 추구해야 한다. 내가 어느 위치에 있고 그 수준까지 올라가려면 어느 정도의 확률인지, 얼마만큼 노력해야 하는지 모르고 공부하는 학생들이 많다. 진로 상담을 할 때면 그런 이야기를 해주고 싶었다. 내가 입시를 치른 것은 무려 6년 전이고, 지금의 입시 현장이 어떤지 혹은 의대 입시가 어떻게 이루어지는지는 세세히 알지 못한다. 그렇지만 그때도 지금도 공부를 하면서 중요했던 것은 나를 정확히 진단하는 일이다. 자기 진단이 꾸준히 이루어지지 않으면 아, 이 정도면 되겠지 하고 스스로에 대한 고삐를 풀게된다. 이 땅에서 수험생으로 산다는 것은 힘든 일이다. 하지만 그때에도, 그 순간에도 좌절하지 말고 즐길 수 있으면 좋겠다. 이렇게 공부하던 시절을 추억하게 될 거야라는 낭만이 스며들 수 있기를 바란다. 지난 시간을 돌이켜볼 때 아쉬웠던 것은 왜 그렇게 독에 차서 공부했을까였다. 의대를 꿈꾸는 학생들이 그 잔인한 길을 조금 더 밝게 바라보고 공부했으면 하는 것이 선배로서의 충고다. [72]편으로 이어집니다. ※본문에 나오는 서젼(surgeon, 외과의)을 비롯한 기타 의학 용어들은 현장감을 살리기 위해 실제 에이티피컬 병원에서 사용되는 외래어 발음 그대로 사용했습니다. 이 글은 박성우 의사의 저서 인턴노트에서 발췌했으며 해당 도서에서 전문을 볼 수 있습니다.

국가생명윤리정책원 이윤성 원장이 3월 29일 노인요양병원협회 춘계 학술세미나에서 요양병원 대부분이 연명의료결정법 적용을 받지 않는다고 알고 있다. 적용대상 환자 17만명 주장은 사실이 아니며 회생가능성이 없는 환자를 감안할 때 적으면 3만명, 많으면 5만명이 될 것이라고 말했다. 이 법은 김 할머니 사건이나 보라매병원 사건과 같이 인공호흡기를 이미 적용한 환자에서의 인공호흡기 중단뿐만 아니라, 연명의료를 시행하지 아니하는 ‘유보’결정도 다루게 명문화되어 있다. 환자 입장에서는 삶의 마지막을 어떻게 보낼지, 어떤 모습으로 임종을 맞이할지 결정하는 것을 돕는 중요한 법이고, 의료기관 입장에서는 모든 사망환자에서 발생하는 심정지의 순간에 심폐소생술등의 연명의료를 시행할 것인지, 유보할 것인지 결정한 판단 근거도 문서화하여 보관해야하는 법이다. 통계청에 의하면 2016년 기준 280,827명이 사망했다. 이중 74.7%가 의료기관에서 사망했으니, 매년 21만명이 병원에서 임종하고 있다. 그리고 연명의료결정은 회생가능성이 없고, 치료에도 불구하고 회복되지 아니하며, 급속도로 증상이 악화되어 사망에 임박한 상태 인 임종과정환자를 대상으로 한다. 그런데 1년에 3 - 5만 명만 연명의료결정법의 적용대상이며, 16-18만명은 아니라는 주장은 의료기관에서 사망하는 21만명의 환자 중에서 16-18만명은 회생가능성 여부판단을 통한 임종기 결정을 거치지 않아도 된다는 말로 해석될 수 있다. 국립연명의료관리기관장의 이번 발표는 담당의사와 해당분야 전문의 1인이 임종기로 판단하지 않으면, 법을 적용할 필요가 없다는 의미가 된다. 즉 환자가 요양병원에서 사망했어도, 법적으로 임종기를 거친 것이 아니라고 주장하면 법을 적용받지 않는다는 주장이다. 법대로 임종기를 판단하면 복잡한 서식을 써야 하고 처벌의 위험도 무릅써야 하지만, 사망은 했지만 임종기를 거치지 않았다는 해괴한 논리를 내세우면 법망을 피해갈 수 있다고 이야기하는 것이다. 그렇다면 이 법은 왜 만들었고 누구를 위해 만들었단 말인가. 연명의료결정법 어디에도 요양병원이 이런 방식으로 법적용을 피해갈 수 있다는 근거를 발견할 수 없다. 건강보험공단 자료에 의하면 2016년 65세이상 사망자 21만 716명중 사망 한 달 전에 요양병원에 입원했던 환자가 5만 9852명이었다. 의료기관 윤리위원회를 구성하기 어려워, 1519개 요양병원 중 14곳 (0.9%)만 국립연명의료관리기관으로부터 연명의료결정기관으로 지정되었다. 그런 이유로 대부분의 요양병원이 연명의료결정을 이행할 자격조차 없기 때문에 법을 지키지 못하고 있는 것이 현실이다. 서서히 악화되는 만성질환자가 대부분 요양병원에 입원해 있다. 이들 중 건강할 때 사전연명의료계획서를 작성해 두어도, 요양병원은 연명의료결정 이행기관이 아니기 때문에, 환자가 사전연명의료계획서를 작성해 두었는지 조차 확인할 방법도 없다. 이들 환자에서 심정지가 발생하면, 심폐소생술을 하고 삽관해서 대형병원 응급실로 전원해야 하는 것인지? 요양병원에서는 의료진의 재량으로 심폐소생술을 하지 않아도 되는 것인지? 기준이 없다. 요양병원에 입원해 있다가 사망하는 환자에게는 연명의료 의사를 물어서 기록을 남길 의무가 없는 것인지? 환자의 의사 확인 없이 연명의료 시행여부를 의료진이 일방적으로 결정할 수 있는 것인지? 법이 시행된 지 2개월이 되었지만, 정부기관 발표자마다 법 해석을 달리 하고 있으니, 혼선이 가중되고 있다. 요양병원에 장기간 입원해있던 환자가 임종과정에 연명의료결정법 적용을 원하면 윤리위원회가 설치되어 있는 대형병원으로 전원을 가야 한다. 실제 처벌을 두려워한 요양병원에서 대형병원 응급실로 임종기 환자를 보내는 일이 발생하고 있다. 1990년 제정된 미국 연방법 (환자자기결정권에 관한 법률)은 의료기관뿐만 아니라 요양시설에서도 적용되고, 2007년부터 시행되고 있는 일본의 국가지침 (인생의 마지막 단계에서 의료결정 프로세스 지침)은 가정이나 간병시설에서 임종하는 환자까지 포괄한다. 우리나라는 의료기관에서 사망하는 환자에 국한하여 연명의료결정법을 적용하고 있다. 그런데, 의료기관에서 임종하는 환자도 일부만 법 적용대상이고 대부분은 아니라는 발표는 또 다른 문제를 제기하고 있다. 그 주장이 사실이라면, 의료기관에서 사망하는 환자 중 어떤 환자가 법 적용대상이고, 어떤 환자는 법적용에서 제외되는지 명확한 기준을 밝혀야 할 것이다. 특히, 이런 주장을 할 때는 요양병원에서 임종하는 환자들에 대한 연명의료결정 원칙에 대한 법적 근거를 제시해야 한다. 법 시행 두 달이 지났건만 환자도 보호자도 의사도 불편하다. 도대체 누구를 위한 법이고 그 좋던 입법취지는 다 어디로 갔단 말인가. 이 와중에 법치국가에서 법을 지키려는 자는 처벌받을 수 있고 법을 피해가는 자는 면책 받을 수 있다고 정부산하 공공기관장이 발표했다. 연명의료결정법이 현실과 동떨어져 대부분의 요양병원이 지킬 수 없는 법이라면 의료현장에서 지킬 수 있는 합리적인 내용으로 법안을 고쳐야지 요양병원 환자는 연명의료결정법 대상이 아니라는 말로 덮으려 해서는 안 된다. 대한민국 국민이면 어느 장소에서나 불필요한 고통을 받지 않고 임종할 수 있게 제도가 개선되어야 한다.