보건당국의 통계에 따르면 지난해 국내 당뇨병 진료인원은 240만명을 넘었으며 이중 208만명 이상이 제2형 당뇨병 환자인 것으로 나타났다. 특히 과거 마른 당뇨병 환자가 주를 이루던 과거와 달리 비만 환자가 상당수를 이루고 있다. 전문가들에 따르면 국내 당뇨병 환자의 3분의 2정도가 과체중, 또는 비만인 상황이다.

이같은 이유로 의료진들은 앞으로 국내 당뇨병 치료는 인슐린 저항성에 초점을 맞추게 될 것으로 전망하고 있다. 실제로 Lobeglitazone 성분의 당뇨병 치료제 출시 이후 국내 당뇨병 치료제 시장에서 TZD(thiazolidinedione) 계열의 약제가 차지하는 비중은 매년 큰 폭으로 늘고 있다. 당뇨 전문가들은 앞으로 국내 당뇨병 치료에 있어서 TZD가 더욱 많은 비중을 차지할 것으로 보고 있다.

메디칼타임즈는 부천성모병원 내분비대사내과 김성래 교수를 만나 국내 당뇨병 치료에 있어서 인슐린 저항성이 갖는 의미와 그에 적합한 치료옵션에 대해 자세히 들어봤다.

국내 당뇨병 환자의 치료에 있어 인슐린 저항성이 가지는 의미와 그 이유는.

당뇨병의 원인은 몇가지가 있는데 과거에는 인슐린 분비부족과 인슐린 저항성 두가지였다. 최근에는 8가지 정도의 메카니즘이 설명되기도 한다. 그런데 어떤 환자에게도 인슐린 분비부족과 인슐린 저항성 중 한 가지만 문제가 되진 않고 두 가지 상황이 혼재되는 경우가 대부분이다.

인슐린 분비부족은 말 그대로 체내에서 충분한 만큼의 인슐린이 나오지 않아 문제가 되는 것이고 인슐린 저항성은 쉽게 말해 인슐린의 효율이 떨어진 것이다. 과거 우리나라는 마른 당뇨병 환자가 많고 서구의 경우 비만한 환자들이 많다보니 우리나라 당뇨병에서는 인슐린 저항성보다는 인슐린 분비부족이 더 중요한 기전이라고 생각을 많이 했다.

전혀 틀린 이야기는 아니지만 국내 당뇨병 환자 급증에 따라 내용적으로 마른 당뇨병 환자 뿐 아니라 비만 당뇨방 환자가 많아졌기 때문에 우리나라 당뇨병 치료에서도 인슐린 분비부족보다는 오히려 인슐린 저항성이 더 중요한 의미를 갖게되는 시대가 됐다.

의료계에 따르면 인슐린 분비기능을 더욱 중요하게 보고 인슐린 분비를 촉진하는 약을 많이 처방하는 경우도 적지 않다. 특히 최근에 인슐린 분비기능에 관련된 study가 발표됐으며 김성래 교수님께서도 인슐린 저항성과 관련된 Surprise study를 진행했던 것으로 알고 있다. 인슐린 분비기능과 인슐린 저항성 두가지 factor에 대해서 어떻게 생각하는가.

연구 방법이나 분석 기준에 따라서 약간의 차이는 있지만 분명한 건 우리나라도 인슐린 분비부족보다는 인슐린 저항성에 더 신경을 쓸만한 변화가 있다는 점이다.

당뇨병학회, 심평원, 질병관리본부가 함께 연구했던 내용을 보면 우리나라 당뇨병 환자 중 체질량지수 기준 정상이거나 마른 사람은 25% 밖에 안 된다. 나머지 75%는 과체중이거나 비만으로 나오고 있다. 우리나라도 당뇨병 환자의 패턴이 이미 바뀌었고 앞으로도 이같은 경향으로 갈 가능성이 높다는 점을 시사한다.

Surprise study 외에도 최근에 인슐린저항성 유병률을 측정하는 연구를 진행 중인 것으로 알고 있다. Suprise study와는 어떤 차이가 있나.

Surprise study와 진행 중인 연구 모두 기존에 당뇨병 약을 먹고 치료하던 환자를 분석한 것이 아니고 새로 당뇨병이 발생한 이들을 대상으로 그들이 어떤 특성을 갖고 있나 보는 것이라는 점에서 의미가 있다. 따라서 두 연구 모두 새로 발생한 당뇨병 환자의 패턴을 보기에는 좋았다.

Surprise study의 경우 한번의 채혈로 공복시 혈당과 인슐린 분비능력을 가지고 단편적으로 분석을 했다. 반면 지금 진행 중인 연구는 경구 당부하 검사(Oral glucose tolerance test)의 약식으로, 복용 즉시와 30분 후 두 번의 채혈을 통해 그 사이에 인슐린 분비능력이 얼마나 향상됐는지 분석하는 방식이다. 이런 점에서 진정한 의미의 인슐린 분비능력을 보기에는 현재 진행 중인 연구가 더 효과적이다.

제2형 당뇨병과 비만 및 대사증후군 간 밀접한 관계가 있다. 국내 식생활 패턴이 서구화되면서 비만환자와 대사 증후군 환자도 증가하고 있는 추세에 비쳐볼 때 당뇨병 치료에 있어서 인슐린 저항성이 더욱 부각될 것으로 보인다. 인슐린 저항성 개선에 효과적인 치료옵션이라면.

당뇨병에 쓸 수 있는 약제가 많이 개발됐지만 진정한 의미에서 인슐린 저항성을 개선할 수 있는 것은 TZD 계열의 약물이 대표적이다. MET이 약간 작용하는 부분이 있지만 진정하게 말초에서의 인슐린 저항성을 개선하는 능력은 TZD 계열의 약제 뿐이다.

개인적으로도 TZD 계열을 상당히 좋아하고 오랫동안 써왔지만 TZD 계열이 갖는 가장 큰 장점은 지속적인 혈당 강하효과다. 과거 우리나라에서 아반디아 퇴출 전까지 오랫동안 TZD를 쓴 환자들을 보면 5~10년 지속적으로 혈당이 올라가지 않고 관리되는 환자들이 많았다.

그런데 아반디아가 누명을 쓰고 시장에서 퇴출되면서 TZD 전체에 대해 쓰면 곤란한 약이라는 인식이 생겨 아쉬웠다. 시간이 지나서 아반디아가 누명을 벗긴 했지만 개원가 등을 중심으로 아반디아에 대한 쇼크가 남아있는 것 같다.

체중증가라는 점도 TZD 처방을 고려하게 만드는 요소일 것 같다.

TZD 계열의 약물을 쓸 때 어려운 점 중 하나가 약간의 체중증가가 있다는 것이다. 당뇨병 환자는 체중이 빠져야 할 대상인데 약을 쓸 경우 체중이 증가한다면 선뜻 처방하기 어려울 수 있다.

그럼에도 불구하고 TZD는 체중증가보다 줄 수 있는 장점이 너무 많다. 당뇨병 약 중에서는 체중을 줄이는 약도 있고 체중과 관련이 없는 약도 있고 약간 늘어나는 약도 있다. 이는 환자의 특성을 보면서 적합한 약을 잘 골라서 처방하면 되는 부분이다. 단순히 체중이 증가한다는 이유로 무조건 쓰기 어렵다는 선입견을 갖기에는 TZD가 갖는 장점과 매력이 너무 아깝다.

체중증가시 가장 문제가 되는 부분은 내장지방이다. 혈압과 혈당을 높이고 지질수치도 문제가 되기 때문이다. 그런데 TZD를 쓰면 내장지방은 오히려 줄어들고 우리 몸에 해가 안 되는 피하지방이 늘어난다는 점이 중요하다. 단지 내장지방의 감소보다 피하지방의 증가가 더 많을 뿐이다. 결론적으로 TZD로 인한 체중증가는 단순히 '증가'하는 것 때문에 문제로 보고 있는 것이지 기전적으로는 괜찮다고 봐야 한다.

TZD로 인한 체중증가에는 약간의 오해가 있어 왔다는 의미인가.

약간이 아니라 완전히 오해를 하고 있다. 내장지방이 줄어들고 피하지방이 늘어나는 것은 TZD 계열의 공통적 현상이다. 단순히 체중증가가 문제라면 SGLT-2 억제제와의 병용 조합이 바람직한 대안이 될 수 있다.

당뇨병 추세에 비쳐볼 때 Lobeglitazone이 향후 국내 당뇨병 치료의 새 패러다임이 될 수 있을 것으로 보는가.

그렇다. 최근 국내 IMS 데이터를 보면 DPP-4 억제제가 대세고 최근 몇년간 TZD 계열이 약진하고 있다. SU는 서서히 감소하고 MET도 약간 정체이고 그 외 나머지 약은 말할 것도 없다. Lobeglitazone 출시 이후 국내 TZD 시장이 증가하고 있다. Lobeglitazone 외에 Pioglitazone도 늘고 있다. 아반디아의 충격에서 벗어나 의사들이 TZD 계열의 중요성을 다시금 깨닫고 실제 처방으로 이어지고 있는 것이다. 당뇨병 환자들의 특성을 볼 때 상당히 바람직한 흐름이다.

하지만 아직까지 TZD에 대해서 쉽게 손이 가지 않는 약이라고 생각하는 의료진들도 있다. 이들에게 TZD 처방의 가이드라인을 제시한다면.

기존 국내 당뇨병 치료에서 가장 아쉬운 부분은 해당 환자에 있어 인슐린 분비부족과 인슐린 저항성 중 어느 게 더 문제인지 생각하고 약을 처방하기 보다는 고시안에 따라 MET 이후 SU나 DPP-4 억제제를 주고 그리고 안 되면 3제로 가는 등의 공식적 치료를 하고 있다는 점이다.

전세계적으로 DPP-4 억제제가 유행이긴 하지만 우리나라처럼 많이 쓰는 나라는 거의 없다. 물론 DPP-4 억제제는 상당히 좋은 약이다. 특히 의사들의 경우 DPP-4 억제제가 SU에 비해 혈당강하효과는 조금 낮지만 저혈당도 적고 용량도 고민할 필요가 없다보니 많이 쓴다.

그런데 MET 이후 TZD와의 2제를 써야 할 환자에게 MET+DPP-4 억제제를 쓸 때도 효과는 있다. 한 환자에게 인슐린 저항성과 분비부족 모두가 혼재하기 때문이다. 이처럼 지속적인 혈당강하효과가 유지될 수 있는 사람에게도 기계적으로 MET+DPP-4 억제제 조합을 쓰고 있는 의사의 비율이 상당히 높을 것이다.

하지만 지속적인 혈당 강하효과가 유지되는 당뇨병 환자에게는 MET+DPP-4 억제제보다 MET+TZD를 썼을 때 더 효과적일 것이다. 환자의 패턴을 봐서 인슐린 저항성에 문제가 있다면 초기부터 TZD 계열을 사용하고 인슐린 저항성보다는 분비부족이 문제가 되는 환자는 그에 맞는 약을 주는 게 맞다고 생각한다.