"과학적인 근거보다는 정책 결정자에 따른 의도가 상당 부분 반영될 수 있습니다."같은 데이터를 봤지만 판단은 달랐다. 최근 의학계에서 체질량지수(BMI) 상 비만 진단 기준을 둘러싼 논쟁이 오가고 있는 것. 같은 건강보험공단 빅데이터를 분석했지만, 분석 값에 대한 해석은 상이했다.국민건강보험공단 건강보험연구원은 현재 비만 기준인 BMI 25 구간에서 사망률이 가장 낮다는 점을 근거로 비만 기준을 27로 완화하자고 했지만, 비만학회는 이를 일축했다.왜 이런 '해석 편차'가 발생한 것일까. 아니 그것보다 어떤 방식의 해석이 현상을 보다 적절히 반영하고 현실 대응에 유용할까. 최근 500만명의 공단 데이터를 10년간 추적 관찰한 대한비만학회 한경도 빅데이터위원회 이사에게 위기의 BMI 지표에 대해 이야기를 들었다.■"BMI 지표 태생적 한계 많아…맹신 말아야"BMI는 19세기 통계학자 아돌프 케틀레에 의해 처음 개념화됐고, 20세기 중반 미국 보험업계에서 건강 위험도를 평가하는 기준으로 활용됐다. 이후 1972년 안셀 키스가 BMI를 체지방 측정과 관련해 신뢰할 수 있는 지표로 제안하면서 널리 보급됐다.한경도 이사는 "BMI의 장점은 측정이 간편하고 비용이 적게 들며, 비만뿐만 아니라 다양한 건강 결과와의 연관성을 분석할 수 있다는 점"이라며 "하지만 근육량, 체지방 분포 등을 반영하지 못하는 한계가 있다"고 설명했다.대한비만학회 한경도 빅데이터위원회 이사그는 "특히 BMI는 신장에 대해 체중을 이차함수로 나누기 때문에 키가 작은 사람에서는 지표값이 과대 평가되고, 키가 큰 사람에선 과소 평가될 수 있다"며 "BMI는 신체를 단순한 2차원 비율로 측정하기 때문에 신체 부위별 지방 분포 차이를 반영하지 못하는 한계가 있다"고 지적했다.이에 따라 최근 체지방률(BFP), 허리-엉덩이 비율(WHR), 허리둘레(WC) 대체 지표가 연구되고 있고 WHO는 인종 및 연령별 BMI의 차이를 고려해 기준값을 조정해왔으며, 미국 CDC 역시 소아·청소년 비만 문제를 강조하며 별도의 기준을 제시하고 있다.BMI 지표값은 고정된 금과옥조가 아니라는 것. 우리나라 또한 연령과 성별에 따라 BMI를 다르게 평가해야 한다는 연구 결과가 나오고 있다.한 이사는 "노인의 경우 체지방 비율이 중요하며, 성장기 소아·청소년에서는 BMI가 급격히 변화할 수 있어 별도의 접근이 필요하다"며 "BMI의 한계를 보완할 수 있는 대안으로 허리둘레와 키의 비율(WHTR), 체지방률 기반 비만지수(BRI) 등을 제안되고 있는데 해당 척도는 당뇨병 및 만성질환과의 연관성이 BMI보다 높다"고 강조했다.실제로 BMI에 따른 비만 기준은 나라 별로 다르다. 한국과 일본은 BMI 25 이상을 비만으로 정의하고, 중국은 28 이상으로 설정해 차이를 보인다. 중국이 28 이상을 비만으로 설정한 이유는 대사질환 위험이 증가하는 구간 값만 고려한 것이 아니라 질병 발생률이 급격히 증가하는 임계점을 반영했기 때문. 해석의 가중치에 따라 비만 구간 설정은 가변적이 될 수 있다는 뜻이다.■500만명 10년간 추적 연구로 본 최적 BMI 컷오프 값은?비만의 정의를 단순 BMI 값으로 구분하는 이분법적 접근보다는, 과도한 체지방 축적과 관련 질환 위험도를 종합적으로 고려해야 한다는 전문가 의견이 지배적이다. 한 이사는 최근 임상적 중재, 개입이 필요한 최적의 BMI 값(Cut-off) 산출을 위해 건강보험공단 500만명의 데이터를 10년간 추적 관찰했다.한 이사는 "대규모 코호트 연구를 통해 BMI와 건강 지표간의 관계를 분석했다"며 "BMI 구간별로 질병 발생 위험과 사망률을 평가하면 시간이 지나면서 생존 ROC 곡선이 변하기 때문에 최적 컷오프 값을 하나로 정의하는 것은 어렵다"고 말했다.그는 "그럼에도 불구하고 사망 위험에 대한 컷오프는 BMI 21, 23이, 대사질환 및 심혈관 질환은 23, 25이 나왔다"며 "비만학회 팩트시트 상 20~30대의 당뇨, 고혈압, 이상지질혈증의 증가 그래프가 가파르기 때문에 관리 및 예방 차원에서 학회가 제시한 과체중 23, 비만 25 기준은 합리적으로 판단된다"고 강조했다.이어 "소아청소년의 비만 유병률이 2017년 10%에서 2021년 19%로 급증했다"며 "비만의 예방 차원에서 본다고 하면 잠재적인 위험군인 젊은 성인, 소아청소년을 어떻게 바라보고 접근해야 할지, BMI 진단 기준에 이런 고민을 어떻게 녹여낼 지가 중요한 화두가 될 것 같다"고 설명했다.그는 BMI의 한계를 보완할 새로운 지표 도입과 활용에 대한 연구에도 팔을 걷었다.한경도 이사는 "BMI 24 컷오프 값을 적용했을 때 당뇨병 발생에 대한 예측도(AUC)는 66.5%(0.665)에 불과하고, 21을 기준으로 사망 발생 예측도는 54.5%에 그쳐 사실상 동전던지기 수준"이라며 "반면 WHtR, BRI는 당뇨병 예측이 약 72%에 달해 정확도가 더 높다"고 밝혔다.그는 "BMI와 관련해 논란이 많다 보니 안 좋은 지표라고 생각할 수 있지만 젊은 인구의 25 컷오프 값에서 상당히 좋은 당뇨병 예측 성능을 보이고 다른 지표와 섞으면 AUC 값을 75%까지 끌어올릴 수 있다"며 "비만 기준은 단순히 사망률만으로는 정의하기 어렵기 때문에 비만 유병률의 증가, 관심의 환기와 예방, 관리 측면 모두를 반영하는 지표 설정이 필요하다"고 덧붙였다.

정부의 비급여 관리 및 실손보험 개혁으로 환자의 의료비 부담과 개원가의 경영난이 심각해질 것이라는 우려가 나오고 있다. 특히 이전부터 보험사들의 보험금 미지급에 시달리던 외과계 개원가에선 이 같은 정책에 대한 우려가 더 큰 상황이다.외과계 개원가에선 그동안 실손보험으로 어떤 일들이 있었고, 정부 정책으로 인한 변화를 어떻게 보고 있을까. 메디칼타임즈는 서울마디정형외과의원을 운영 중인 대한정형외과의사회 김성찬 보험이사를 만나봤다.■기존에도 많았던 보험금 지급 거절…환자 이중고김 이사는 기존에도 보험사가 지급돼야 할 보험금을 거절하는 경우가 많았다고 지적했다. 약관에 분명히 명시돼 있고 문제가 없는 내용도 보험사들이 문제 삼고 있다는 설명이다.그는 "보험사들이 환자분들께 지급 대상이 아니라며 일단 거부부터 하는 경우가 최근 두드러지게 늘어나고 있다. 그럼 환자분들은 병원에 와서 '실손보험 적용이 된다고 들었는데 왜 안 되느냐'는 식으로 불만을 토로하신다"고 말했다.이어 "다른 병원의 경우 환자가 도수치료 횟수가 몇 번 이상이어서 보험금이 지급되지 않는다고 하거나, 체외충격파 치료를 몇 회 받아 추가 서류나 소견서가 필요하다고 내원한다고 한다"며 "안과의 경우는 백내장 수술 후 렌즈 사용이 합당하지 않으면 보험금 지금을 거절하겠다며 아예 외부 기관에 의뢰해 버리더라"라고 전했다.이렇게 보험사들의 압박이 심해지면서 의료진은 치료할 때 위축되고, 환자들도 보험금을 받지 못할 수 있다는 우려가 커지고 있다는 지적이다.■더 커지는 수술과 늦어지는 회복 "신의료기술 못 누려"김 이사는 이런 상황에서 비급여 관리와 실손보험 개혁까지 이뤄지면 환자들이 입는 피해가 더욱 커질 것이라고 우려했다.그는 관련 예시로 골 형성 촉진제를 들었다. 골절 환자에게 이 치료제를 사용하면 더 빠른 회복이 가능한데, 여기 관리급여 등이 적용되면 환자가 의료비 부담으로 치료를 포기하는 상황이 생길 것이라는 설명이다.골 형성 촉진제를 사용했다면 문제없이 뼈가 붙었을 환자임에도, 이를 포기해 골반을 떼어내 이식하는 추가 수술이 필요하게 될 수 있다는 것. 대한정형외과의사회 김성찬 보험이사는 메디칼타임즈와의 인터뷰에서 실손보험 개편에 대한 외과계 개원가 우려를 전했다.하지정맥류도 예시로 들었다. 관련 치료에서 시술 자체는 급여지만 이때 혈관을 막는 치료재료는 비급여다. 하지만 여기 병행진료 금지가 적용된다면, 치료재료를 쓰지 말고 시술하라는 뜻밖에 안 된다는 설명이다.안과의 경우도 수술은 급여인데 수정체를 대체하는 렌즈가 비급여라면, 수술과 렌즈 삽입이 각기 다른 날 이뤄져야 한다고 짚었다. 모든 치료에 관리급여나 병행진료 금지를 적용하는 것은 말이 안 된다는 것.김 이사는 "비급여란 급여화되진 않았지만, 치료 효과가 입증한 것들이다. 이를 일률적으로 금지하면 오히려 비용 효용성이 떨어지는 상황이 올 수 있다"며 "더 좋은 치료로 수술 결과도 좋게 만들 수 있고, 추가 수술이 불필요하게끔 할 수 있는 것이다. 환자가 더 빠르게 나으면 사회로의 복귀가 빠르고 이는 생산성 향상으로 이어진다"고 강조했다.이어 "하지만 비급여가 제한되면 수술이 더 커지고, 그 결과가 떨어지거나 안 해도 될 수술을 해야 할 수 있다. 이렇게 되면 환자의 일상으로의 복귀가 더욱 늦어질 수밖에 없는데, 이는 환자 본인에게도 피해고 사회적 생산성도 떨어진다"며 "눈앞의 재정만 아끼려고만 할 것이 아니라 의료의 질 저하로 발생할 추가 비용까지 고려해 득실을 따져야 한다"고 말했다.그는 신의료기술이 급여로 전환되기 전 비급여 영역에부터 포함되는 것도 유의해야 생각해야 한다고 전했다. 대표적으로 항암제가 그러한데, 이에 대한 실손보험 보장률이 떨어진다면 환자들은 이도 저도 못 한다는 우려다.환자에게 유효한 치료가 빛을 못 보고 사라지는 것도 문제로 지적했다. 일례로 자가 혈소판 풍부 혈장술인 PRP 주사는 환자의 통증을 줄이고 운동 범위를 늘리는 효과가 있다.이런 효과로 한때 관절염 환자들에게 각광받는 치료였지만, 이젠 개원가에서 찾아보기 어렵게 됐다. 이 치료가 급여로 넘어오면서 기존의 3분의 1 수준으로 가격이 책정돼 시행하면 할수록 손해를 보게 됐다는 이유에서다.김 이사는 "정부가 가격을 정하는 급여화는 악용 여지가 매우 크다. 가장 우려되는 바는 특정 치료에 대한 퇴출 기전으로 사용되는 것"이라며 "환자분들은 더 좋은 치료가 있음에도 이를 구경도 못 하게 되는 것이다. 특히 내과 쪽에선 신의료기술에 해당하는 항암제 등 필수적인 치료에 대한 접근성이 떨어진다. 결국 환자들은 더욱 취약해지게 된다"고 우려했다. 대한정형외과의사회 김성찬 보험이사가 서류를 들고 실손보험으로 인한 개원가 행정업무 부담 문제를 토로하고 있다.■수가 보전율 60% 생각해야 "근본 원인은 보험약관"그는 비급여를 사회악처럼 조명하는 정부·보험업계의 태도도 문제로 지적했다. 국민건강보험공단에 따르면 급여 진료 원가 보전율은 60% 수준에 불과해, 하면 할수록 손해가 생기는 구조다.이에 의료기관은 급여 진료로 인한 손해를 비급여로 보전할 수밖에 없다는 것. 실제 관련 위헌소송에서도 헌법재판소가 비급여 진료를 이유로 낮은 수가 원가 보전율이 위헌이 아니라고 판결했다는 설명이다.이는 헌법재판소 역시 급여로 인한 적자를 비급여로 메꾸는 것을 인정한 것인데, 이제 와 의료기관의 욕심이 문제라며 여론전을 벌이고 있다는 것. 엄밀히 따지면 현 사태의 근본적인 원인은 실손보험의 손해율을 상정하지 못한 보험사에 있다는 지적이다.김 이사는 "보험업계 주장처럼 실손보험에 가입돼 있다고 무작정 바가지를 씌우는 게 아니다. 요즘은 비급여 가격을 모두 고시하게끔 돼 있다"라며 "이는 의료기기나 치료재료, 술기의 난이도 등을 상정해 손해가 나지 않게 책정하는 것이지 임의로 정하는 게 아니다. 실손보험 가입 여부로 인한 득과 실은 환자의 일이지 의료기관은 크게 관계 없다"고 강조했다.이어 "오히려 의사들에게 가장 좋은 상황은 환자에게 선택지를 제시하고 환자가 이를 판단하도록 하는 것이다"라며 "환자들은 약관을 보고 본인에게 도움이 될 것 같으니 보험에 가입하는 것이다. 이로 인해 보험사가 손해를 보는 것은 약관의 문제지 환자의 잘못이 아니다. 이런 문제를 정부가 나서서 해결해주는 것이 옳은지 의문"이라고 비판했다.■의료 질 저하, 고용 문제도 우려 "의사도 밖에선 환자"비급여를 통한 손해보전이 어려워지면서 개원가 경영난이 심화할 것이라는 우려도 전했다. 이는 의료의 질이나 환자의 접근성 저하 문제를 넘어 심각한 고용 문제를 야기할 수 있다는 설명이다.대한의사협회 조사에 따르면 전국 3만여 개 의원에서 고용 중인 인력은 15만 명에 달하는 상황인데, 개원가 경영이 어려워진다면 이들이 대량 실직할 수 있다는 우려다.그는 "실손보험이 개편된다면 결국 개원가엔 싸구려 진료만이 강제된다. 비급여의 인식이 부정적인데, 신의료기술도 여기 포함된다. 결국 신기술 도입·활용이 어려워지면서 의료 발전이 저해될 수밖에 없다"며 "또 개원가가 경제적으로 어려워진다면 대량 해고가 발생할 수밖에 없다. 여기서 파생될 고용 문제에 대한 우려도 크다"고 말했다.마지막으로 그는 정부를 향해 일단 정책을 시행하고, 이후 수습하는 주먹구구식 행정을 그만둬야 한다고 촉구했다. 시행에 앞서 피해부터 예측하고, 의료계·환자와 함께 이를 방지하기 위한 세부 조항을 먼저 논의해야 한다는 요구다. 이렇게 피해를 최소화하는 방향으로 정책을 시행함이 옳다는 것.김 이사는 "결국 피해는 환자들한테 갈 수밖에 없는데, 정부는 의사들의 욕심이 문제라는 구도로 너무 한쪽의 편만 들고 있다"라며 "우리는 의료기관에서만 의사일 뿐 밖에선 환자이자 실손보험 가입자다"라고 말했다.이어 "이런 입장에서 보면 이번 정책은 틀림없이 우리에게 피해 입힐 수밖에 없는 상황이다. 의사들의 탓만 하기보다 우리도 환자와 가입자의 입장이라는 것을 생각해줬으면 한다"라며 "그렇게 한쪽에 치우치지 않고 모든 가능성을 다 함께 고려해줬으면 하는 마음"이라고 전했다.