상반된 요양급여적정성 평가와 요양급여심사 기준으로 제도개선이 시급하다는 주장이 제기됐다.

새누리당 김희국 의원은 16일 심사평가원 국정감사 보도자료를 통해 "요양급여적정성 평가와 요양급여심사가 충돌하는 문제점이 드러났다"고 밝혔다.

요양기관은 요양급여 기준에 따른 비용청구를 심사하는 요양급여심사와 의료의 질을 판단하는 요양급여적정성평가를 받고 있다.

문제는 동일 항목에 대한 이들 심사기준이 다르다는 점이다.

김희국 의원은 일례로, 당뇨병 진단기준인 알부민뇨 검사를 근거로 제시했다.

적정성평가에서는 당뇨 환자 중 미량 알부민뇨 검사를 시행한 환자 수 비율이 높을수록 높은 점수를 받고 있다.

반면, 요양급여심사에서는 요단백이 검출되는 경우와 신기능이 저하된 경우 등에 미량 알부민뇨 검사를 시행하면 요양급여 삭감 대상이 되고 있는 실정이다.

김희국 의원은 "의료기관은 요양급여 삭감 방지를 위해 미량 알부민뇨 검사 대상을 엄격히 제한하고 있지만, 적정성평가에서는 검사비율이 낮아 등급이 낮아질 수 있어 혼란을 가중시키고 있다"고 설명했다.

김 의원은 적정성 가감지급 결정의 구조상의 문제도 지적했다.

현재 요양급여적정성 평가는 중앙평가위원회에서 심의 의결하고 있다.

총 22명으로 구성된 위원회는 의료계 6명와 소비자단체 2명을 제외하고 14명이 심평원, 공단 또는 이들 기관의 추천인사이다.

김희국 의원은 "중앙평가위원회의 특성상 적정성 가감기준에서 의료계 의견이 수용될 수 없는 구조"라면서 "한 심사 결과가 다른 심사결과를 변경시키는 문제를 낳고 있다"며 제도개선을 촉구했다.