[메디칼타임즈=임수민 기자] 정부가 건강보험 재정의 불필요한 누수를 막고 요양기관의 올바른 청구 문화를 정착시키기 위해 현지조사와 징벌적 처분을 대폭 강화한다.특히 AI 기반의 부당청구 감지 시스템을 도입해 감시망을 촘촘히 하는 한편, 상습적인 거짓청구 기관에 대해서는 5배 과징금 부과와 명단 공개 등 강력한 법적 대응을 예고했다.보건복지부(장관 정은경)는 국민건강보험법에 근거한 요양기관 현지조사를 강화 계획 및 자율시정제, 신고포상금제 확대를 골자로 하는 제도 개선안을 23일 발표했다.보건복지부가 요양기관 현지조사 및 징벌적 처분을 대폭 강화한다.이번 조치는 적발된 부당청구액의 30%를 차지하는 거짓청구를 뿌리 뽑겠다는 정부의 강력한 의지가 담긴 것으로, 하반기부터 조사 인력을 확대 투입해 기획조사에 박차를 가할 방침이다.우선 정부는 현재 매월 실시하고 있는 정기조사를 차질 없이 시행하면서, 올해 하반기에는 조사 인력 등을 확대해 거짓이나 부당청구에 대한 집중적인 기획조사도 실시할 계획이다.특히 거짓청구는 실제로 하지 않은 진료행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위로, 적발된 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지해 건강보험 재정을 약화시키는 원인 중 하나다.거짓청구 주요 적발사례로는 입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구하거나, 비급여대상 진료 후 진료비 이중청구, 실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료 및 치료재료비용, 약제비를 청구한 경우 등이 해당된다.거짓․부당청구에 대한 기획조사는 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형들을 중점적으로 분석하고 조사를 실시하여 조사의 실효성을 높일 계획이다.정부는 부당청구 감지의 정확성을 높이기 위해 건강보험심사평가원에 인공지능(AI) 기반 부당청구감지시스템 구축도 추진한다.현지조사를 통해 확인된 거짓․부당청구에 대해서는 현행 법령에 근거해 실효적인 징벌을 부과한다.적발된 금액은 부당이득금으로 환수하며, 이에 더해 최대 1년간 업무정지 처분을 내린다.업무정지가 어려운 경우에는 과징금을 부과할 수 있으며 과징금은 부당이득을 환수하는 수준을 넘어 총 부당금액의 5배까지 부과가 가능하다. 예를 들어 부당금액이 20억원일 경우, 과징금은 최대 100억원으로 총 120억원을 징수할 수 있다.특히, 거짓청구가 확인된 기관은 업무정지나 과징금 외에도 관련 법령에 따른 고발 조치를 진행할 수 있다. 거짓청구금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 국민에게 위법사항을 공개한다.정당한 현지조사를 거부한 기관은 업무정지 1년 외에도 모니터링을 강화하고 재조사를 실시하는 등 제재의 실효성을 확보하는 조치를 시행할 계획이다.정부는 거짓, 부당청구 조사를 강화해 나감과 동시에 요양기관 스스로 부당청구를 개선할 수 있는 자율점검 및 사전예방활동도 병행한다.단순 실수로 잘못 청구한 경우는 자율점검을 통해 부당이득금은 환수하되 행정처분은 면제하여 요양기관의 자진신고를 유도하며, 점검 후 5년간 모니터링을 통해 재발을 방지할 계획이다.또한, 진료 단계부터 올바른 청구가 이뤄지도록 교육하는 사전예방활동을 확대 시행한다.사전예방활동은 2025년부터 실시해 대상기관 36.6%의 청구 행태가 개선되는 성과를 거둔 바 있으며, 올해는 이를 바탕으로 방사선 일반영상 진단료, 비침습적 지혈용 치료재료를 대상으로 사업을 진행하고 있고 앞으로도 지속적으로 확대할 계획이다.권병기 건강보험정책국장은 "국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 불필요한 누수가 발생하지 않도록 실효적 조사와 처분을 통해 거짓, 부당청구 없는 정상적 청구문화를 정착시켜 나갈 계획"이라며 "동시에 요양기관 스스로 개선 할 수 있는 기회를 부여하고 건전한 청구문화에 기여한 모범적 요양기관에 대해서는 요양급여비용 심사 단계에서 인센티브를 제공하는 방안을 적극 추진하겠다"고 밝혔다.