구순구개열 보험급여 확대를 놓고 학회와 정부가 입장차를 좀처럼 좁히지 못하고 있다.

구순구개열 보장성 확대안은 2009년 건강보험정책심의위원회에서 2013년까지 보장성 확대 목록에 넣기로 정해진 사안이다.

선천성 질환인 구순구개열을 앓고 있는 자녀를 둔 부모들의 민원이 끊이지 않았기 때문이다.

건강보험심사평가원은 2011년 보장성 강화 연구를 진행했고 그 결과를 최근 발표했다.

2006~2010년 구순구개열 청구내역을 분석한 결과에 따르면 출생인구 1000명당 구순구개열 환자 평균 유병률은 남자 1.95명, 여자 2.2명이었다.

이 같은 결과는 구순구개열이 가장 흔한 소아선천성 질병이라는 것을 보여준다.

특히 2009년 보다 2010년에는 1000명당 구순구개열 유병률이 23.26%나 증가했다.

심평원에 따르면 일반적으로 구순구개열 환자는 성장시기에 맞춰 평균 5회 이상의 수술을 받아야 얼굴이 정상적으로 성장, 발달할 수 있다.

하지만 현행 건강보험요양급여비 기준에서는 기능적 목적의 1차 수술에 대해서만 급여가 인정된다.

1차수술에는 구순 구개 봉합술, 치조골이식술, 인두피판수술, 비중격수술 등이 속한다.

예를 들어, 같은 환자가 건강보험에서 급여가 되는 1차 수술을 받으면 총진료비가 100만~120만원 정도다. 추가수술을 받으면 총진료비가 평균 340만원에 달한다.

추가수술은 외모 개선 목적으로 실시되며, 주로 환아의 성장으로 나타나는 안면변형에 대한 교정수술이기 때문에 급여가 인정되지 않고 있다.

심평원 관계자는 "사회적 기능 측면에서 보면 2차 수술을 단순히 미용으로만 몰고가는 것은 아니라고 보는 것이 정부의 입장"이라고 주장했다.

이어 "재건성형 입장에서 봤을 때는 단순히 미용으로 보기는 어렵다. 건강보험법 적용 원칙에 따르면 미용 목적의 수술은 급여가 안되지만 예외적인 사항도 있다"고 설명했다.

그러면서 이 관계자는 "2차 수술은 비급여 영역이라서 수익을 많이 낼 수 있는데 급여화가 되면 가격이 노출되고 행위가 통제되니까 반대하는 목소리를 낼 수도 있다"고 추측했다.

학회 측, 급여확대 반대 "우선순위 생각해야"

구순구개열을 주로 치료하는 성형외과학회와 치과 관련 학회는 급여확대를 반대하고 있다. 현행 수준이 충분하다는 것.

'기능'과 '미용'에 대한 판단 기준이 모호하다는 이유에서다.

대신 구순구개열 환자의 성장과 안면변형 예방을 위한 치과 교정에 대해서는 제한적으로라도 급여화 해야 한다고 주장했다.

대한구순구개열학회 관계자는 "2차수술도 급여되고, 교정도 급여되면 다 좋다. 하지만 한정된 재원이기 때문에 환자를 위해 우선순위를 정하면 교정이 우선 급여화 돼야 한다"고 밝혔다.

이어 "2차 수술은 워낙 주관적이고, 질환의 상태가 심하면 몇 번을 수술해도 안되는 경우가 있기 때문에 급여화에는 무리가 있다. 하지만 교정은 환자 90% 이상이 필요하다"고 설명했다.

그러면서 비용적 측면에서 수술보다는 교정에 들어가는 비용이 훨씬 더 크다는 것을 강조했다.

그는 "환자들 대부분이 교정은 당연히 비급여, 수술은 급여로 해야 한다는 것으로 알고 있다. 하지만 수술에 드는 비용보다 교정할 때 훨씬 더 많은 비용이 들어간다"고 지적했다.

그러면서 "구순구개열 1차 수술은 전부 급여가 되는 상황이다. 2차 수술이라고 해도 성형을 목적으로 안해도 되는 사람이 많다"고 말했다.

이에대해 심평원은 "구순구개열 추가 수술의 급여확대와 관련해 전국민 의료보장제도를 도입하고 있는 국가에서는 우리나라보다 훨씬 넓은 범위에서 급여를 제공하고 있다"고 말했다.

이어 "구순구개열 보장성 확대와 관련한 급여개선을 위해서는 추가수술에 대한 이해당사자의 충분한 동의와 이해를 이끌어 내 견해 차이를 좁히기 위한 노력이 시급하다"고 덧붙였다.