대한개원의협의회 김재연 보험이사
정부가 4대 중증질환 보장성을 강화했다고 생색만 내고 있는 2013년 6월 26일 발표된 선별급여의 주요 내용은 아래와 같다.
복지부의 ｢4대 중증질환 보장성 강화 계획｣
○선별급여: 의학적 필요성이 낮으나 환자부담이 높은 고가의료, 임상근거 부족으로 비용효과 검증이 어려운 최신의료, 치료효과 개선보다는 의료진 및 환자편의 증진 목적의 의료 등(예: 카메라 내장형 캡슐내시경, 초음파 절삭기 등)
* 본인부담 차등화: 비필수적 의료인인 점 감안, 건강보험에서 일부(예: 50∼80%, 대체 가능 의료행위 수가 등) 지원(본인부담상한제 적용 배제)
* 정기적 재조정: 3년마다 재평가, 비용효과성이 향상되거나 사회적 수요가 큰 의료는 필수급여 전환, 본인부담 조정 등 사후관리한다.
* 가격설정: 지나친 저가격 책정으로 의료 발전에 저해되지 않도록 의료기술 특성을 감안한 다양한 가격방식 적용한다.
* 수가조정 : 선별급여 도입으로 고가 의료 서비스 가격이 인하되는 경우, 그 대표 적인 것이 선별 급여 제도이다. 선별급여 관련 규정은 다음과 같다.
1)국민건강보험법 시행령 개정(2013.12.18 시행)
(1) 비용효과성 등 진료상 경제성이 명확하지 않으나 임상적 유용성이 있어 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여 항목에 해당하는 비용은 본인이 부담한 비용의 연간 총액의 산정에서 제외하도록 함(제19조제2항).
(2) 비용효과성 등 진료상 경제성이 명확하지 않으나 임상적 유용성이 있어 요양급여가 필요한 경우 보건복지부장관이 요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 정하도록 하는 근거 마련(별표 2 제4호)
가. 대체 가능한 요양급여에 비하여 치료 효과가 낮으나 그 요양급여에 대한 사회적 요구가 있는 요양급여
나. 대체 가능한 요양급여에 비하여 비용이 많이 드나 그 요양급여에 대한 사회적 요구가 있는 요양급여
다. 치료효과가 우수할 것으로 예상되나 임상적 유용성에 관한 자료의 축적 등이 필요한 요양급여
선별급여 도입은 건강보험의 기본원칙인 급여 보장을 훼손할 뿐만 아니라 사실상 민간보험의 영역까지 보장해주는 것으로 정부는 지금이라도 선별급여 도입을 철회하고 세부안 및 시범사업 등을 통해 면밀한 평가를 거쳐야 하며, 나아가 건강보험의 항목정리와 가격 결정이 투명하고 합리적으로 이뤄질 수 있는 방안을 제시해야 한다.
선별급여정책의 본인 부담률 50~80%가 너무 높아 환자들의 의료비 부담을 얼마나 줄일 수 있을지 의문이다.
선별 급여의 구체적인 적용 방향에 대한 사회적 합의 없이 제도 도입을 위한 법령 개정을 선행 하는 것은 절차적으로 부당하며 선별급여는 4대 중증질환 보장성 확대와 관련해 제안된 제도이나 개정안은 4대 중증질환 이외의 모든 행위에 선별급여 적용이 가능한 구조이다.
선별급여라는 모호한 방법을 통해 급여화 하는 것은 보험 재정의 추가 투입 우려와 의료기관의 가격과 급여기준만을 통제해 고소득층의 보장성 강화의 결과로 이르게 될 것이다.
의료공급자에 대한 통제를 강화하겠다는 의미로, 보험료율 인상 등 추가 재정확보 방안이 마련되지 않으면 공급자의 희생만 강요하게 될 수 있는 우려가 있으며, 선별급여에 대해 충분한 논의가 시급하다.
선별급여의 문제점은 다음과 같다.
1) 건강보험법 취지에 어긋나는 편법적인 제도이다.
100/100 본인부담제도는 2000년도 초기에 건강보험 재정부족의 이유로 시행되었으며, 보험자가 부담해야 할 필수적인 의료서비스에 대한 책임을 국민에게 전가시켜 건강보험 재정 절감에만 중점을 둔 편법적인 제도로 의료계와 다수 국민의 반대에도 불구하고 정부의 독단으로 만들어졌던 제도이다.
건강보험재정이 흑자임에도 불구하고 복지부는 보장성 강화라는 취지로 2013년 선별급여 제도(80/100 또는 50/100 본인부담)를 도입 하였으나, 이는 의료기관의 비급여 항목을 통제하기 위한 편법적인 수단에 불과하다.
100/100 본인부담금 제도는 건강보험의 재정 부족으로 인해 만들어진 편법적인 방법이라 하더라도, 선별급여는 제도 시행의 법적인 근거를 찾아볼 수 없으며 일부 본인부담이 전체의 80%를 차지하는 것은 건강보험법 제44조(비용의 일부부담) "요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 본인 일부 부담금이라 한다)를 본인이 부담한다"는 취지에 어긋난다.
따라서, 국가의 재정이 허락되고 의학적 필요가 있다면 마땅히 보험급여를 확대적용하면 될 것이고, 필요성이 적으면 비급여로 고시하는 것이 타당하다.
※ 지난 4월 유착방지제의 경우에는 4대 중증 보장성 강화라는 취지에서 선별급여( 80/100 본인부담) 항목으로 전환되었다.
2) 보장성 강화 정책의 우선순위 설정이 우선
우리나라에서는 필수의료에 대한 정의가 되어 있지 않은 상황에서 의학적 필요성이 낮으나 환자의 부담을 줄인다는 목적으로 선별 급여 제도를 도입한 것은 보장성 강화 정책의 우선순위가 잘못된 것이다.
- 의료계의 반대에도 불구하고 2006년 보장성 강화라는 미명하에 입원환자 급여식대를 급여 전환함에 따라 환자 도덕적 해이 등의 부작용이 발생하자 급여 전환 1년여만에 본인부담금을 조정한 사례는 보장성 강화 정책에 대한 우선순위 없이 양적 보장성 강화에만 급급한 선심성 정책에 따른 피해사례라 할 것이다.
아울러 현행 저수가 체계에서 비급여 항목의 급여전환시 적정수준의 수가책정이 이루어지지 않고, 건강보험 재정악화를 우려하여 관행수가의 절반수준 정도로 급여전환 함에 따라, 가뜩이나 어려운 의료기관을 경영난을 가중시키는 원인이었다.
따라서 환자의 부담을 경감시켜 준다는 측면에서 단순히 비급여항목을 급여로 전환하는 양적인 보장성 강화정책을 탈피해 우선순위 설정이 선행되어야 할 것이며, 급여전환시 적정수준의 수가가 보장되어야 할 것이다.
※ 관행수가의 절반에도 못미치는 수준으로 급여전환시 의료질 하락은 물론이고, 오히려 관련행위가 사장되어 환자들이 피해로 연결되는 것은 당연한 일이다.
보건복지위에 공단이 제출한 건보 재정통계 현황 자료에 따르면 건보 재정 누적흑자는 2012년 4조6000억원, 2013년 8조2000억원, 2014년 12조8000억원, 2015년 16조9000억원 등 해마다 눈덩이처럼 불어나고 있다.
건강보험 20조 누적흑자의 가장 큰 원인은 현재 의원급 의료기관의 원가보전율 62%의 OECD최저의 기형적 건보수가에 미 반영된 살인적 근무시간과 근로기준법 위반(근로시간, 시간외 근로수당, 야간수당 건강보험 비용 미산정방법 등)으로 의사와 의료인의 노동력착취 수가 구조로 만들어진 것이라는 것을 이제는 국민들 대부분이 알고 있다.
건보재정 20조 흑자에도 비급여 항목을 환자 부담 차등적 보험 적용으로 편법적인 방법으로 더 이상 선별급여로 보험제도 근간을 흔들지 말아야 한다.
건강보험 흑자임에도 선별 급여 제도를 지속하는 것은 국민을 우롱하는 것이며 원가 보전 60%의 100% 원가 보전으로 보험쳬계를 정상화 하기 위한 문제인식과 개선 의지를 정부에 요구한다.