내년 하반기 중 고혈압과 당뇨 등 질환 중심 상담료가 의원급 환자 중심으로 전면 개편될 전망이다.

보건복지부(장관 박능후)는 26일 심사평가원 서울지사에서 열린 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 일차의료 활성화를 위한 교육상담료 개편방향 등을 보고안건으로 상정했다.

현재 교육상담료는 암환자, 심장질환, 장루 및 요루, 만성신부전(이상 급여) 그리고 당뇨병과 고혈압, 고지혈증, 재생불량성빈혈, 치태조절, 유전성대사장애질환, 난치성뇌전증(이상 비급여) 등 11개 질환으로 병원급 이상에 한해 인정하고 있다.

복지부는 병원급 팀 교육 위주 수가로 인해 일차의료기관에서 교육상담 활성화 및 만성질환 관리에 애로사항이 있다며 현행 수가 문제점을 진단했다.

지역사회 일차의료 시범사업 등 통해 교육상담 모형을 개발하고 있으나, 고혈압과 당뇨병에 국한돼 다양한 질환 및 의학적 상태에 대한 교육상담 수요가 많으나 개별 질환 중심 접근으로 체계적 로드맵 부재 등을 지적했다.

복지부는 지역사회 의원급 교육상담 활성화를 위한 수가 신설을 추진한다는 입장이다.

의사가 만성질환 등 지속적, 포괄적 예방관리 역량 강화를 위한 구조화된 교육상담을 실시할 경우 진찰료 외 교육상담료를 별도 보상하고, 집단교육 및 팀교육 등 심화교육에 대해서도 별도 수가를 적용한다.

또한 개별 질환별 별도 수가 신설이 아닌 다양한 질병 상태에 적용할 수 있는 수가모형을 개발해 환자 당 연간 총 교육 횟수를 관리하되, 의사가 환자의 수요와 동기화 정도에 따라 우선순위를 정해 서비스 제공이 가능하도록 설계할 예정이다.

교육상담료 수가는 기본 및 공통교육과 질병별 특화교육 및 심화교육 등 3단계로 설계된다.

기본 및 공통교육은 환자의 자가관리 역량강화를 위한 동기부여와 생활습관 변화 유도 등 기본교육 반복 실시로, 특화교육은 진단 초기 또는 관리 과정에서 합병증이 발생한 경우나 약물투여교육 등 질병별 맞춤형 특화교육으로 구성할 예정이다.

심화교육의 경우, 의사 단독교육 외에 전문인력에 의한 심화교육 병행을 위해 지역사회 인프라를 연계 활용한 수가모형이 설계된다.

여기에는 일차의료기관 포괄적 관리를 위한 묶음 수가(bundle payment) 반영이 검토된다.

심층적, 전문적 교육상담을 위한 지역사회 인력과 시설, 기관, 인프라 확충 및 공동활용 방안을 모색한다는 의미다.

복지부는 내년 1분기 교육상담료 신설 필요질환 조사 분석과 3분기까지 수가안 검토 이어 4분기 교육상담료 개편안을 시행한다는 입장이다.

현재 진행 중인 만성질환관리 수가 시범사업 추진현황 및 향후 계획도 건정심에 보고됐다.

동네의원에서 스마트폰과 인터넷 등을 활용한 관찰 및 상담으로 고혈압과 당뇨병 환자를 상시 관리하는 사업으로 필요시 전화상담도 포함되어 있다.

2016년 9월부터 1년 동안 시범사업 결과, 의원급 1165개소(환자 등록기관)와 환자 4만 1702명(10월 31일 기준)이 참여했다.

수가는 점검 및 평가(9560원), 지속 관찰 관리(1만 850원), 전화 상담(7740원) 등을 적용했다.

지난 1년간 총 33억 1000만원이 청구됐으며, 평균 청구액은 466만원, 평균 환자 수는 43명이다.

혈압 조절률은 76.5%에서 90.3%로, 혈당 조절률은 59.6%에서 68.8%로 개선 효과가 확인됐고, 참여자의 서비스 만족도는 91.3점(100점 만점)으로 높았다.

복지부는 의료기관의 자발적 사업 참여 유도를 위해 적정수가 및 환자 참여 인센티브를 마련한다는 방침이다.

보건소 등 지역자원을 활용한 교육 상담 지원 등 만성질환관리 체계 구축과 의료기관의 자율적 판단과 참여를 전제로 의사 책임 하에 환자 상태에 따라 각 서비스를 선택적으로 적용한다.

복지부는 연내 일차의료 만성질환관리 개선위원회(가칭) 구성 운영하고 보건의료연구원 내 추진 지원단을 구성해 내년 2~3월 중 포괄적 만성질환관리 서비스 수가 모형을 확정하고, 3~4월 만성질환관리 서비스 추진계획 수립 이어 7월 사업 참여 의료기관 모집 및 서비스 제공을 추진한다.

재난적 의료비 지원 시범사업 역시 건정심 보고사항으로 논의됐다.

현행 암과 심장, 뇌혈관, 희귀난치성 질환, 중증화상 등에 한시적으로 시행 중인 지원사업을 모든 질환으로 확대한다.

다만, 외래의 경우 4대 중증질환 등 고액 의료비 발생 가능성이 높은 질환에 지원한다.

중위소득 100% 이하(소득하위 50%) 중심으로 지원하되, 1회 입원에 따른 가구의 연소득 대비 의료비 부담액(법정 본인부담, 비급여, 예비(선별) 급여 본인부담)이 20% 초과 시 지원한다.

수급자 및 차상위계층은 의료비가 100만원 초과 시, 중위소득 40% 이하자는 의료비 200만원 초과 시 지원한다.

지원수준은 본인부담상한제 적용을 받지 않은 예비급여와 선별급여, 비급여 등 항목 의료비부담액 50%를 지원하되, 민간보험 가입자가 보험급을 통해 보장받는 경우 지원에서 제외된다.

원칙적으로 연간 2000만원 한도에서 적용하나 개별심사를 통해 필요하다고 인정되는 경우 추가 지원도 검토한다.

미용과 성형, 특실, 1인실 비용 등 치료외적 비급여는 지원에서 제외하고, 급여화 추진항목(2~3인실)은 예외적으로 지원한다는 입장이다.

요양병원의 사회적 입원과 효과 미검증 고가치료법 등 지원 취지에 부합하지 않은 의료비도 제외된다.

복지부는 이 같은 제도화 추진 시 연간 약 1500억원(약 8만명 대상)의 재정이 소요될 것으로 전망했다.

내년 1~6월 시범사업과 중간점검을 거쳐 재난적 의료비 지원에 관한 법률이 시행되는 7월부터 본사업을 실시할 예정이다.

복지부는 장애인보장구 급여확대 및 수여급여 운영방안도 보고안건으로 상정했다.