|삭감네비게이션| 처방과 뗄래야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다.

◈선별집중심사 추가 지역(광주/부산)

'선별집중심사'는 진료비의 급격한 증가, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료행태 개선이 필요한 항목을 선정, 예고해 요양기관 스스로 진료행태를 개선 할 수 있도록 함으로써 적정 청구 및 의료의 질 향상을 도모하기 위한 사전 예방적 제도입니다.

본원, 서울, 인천, 창원, 대전 지원에 이어 광주와 부산 지원이 선별집중심사 대상 항목을 선정했습니다.

먼저 광주지원의 병의원 선별집중심사 중 신규 항목은 다음과 같습니다.

-견봉성형술 및 회전근개 파열복원술
○ 심사대상: 입원·외래 자-93-1 견봉성형술 및 회전근개파열 복원술 청구 명세서
○ 심사기준: 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 수가산정방법
자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술은 견관절 손상의 종류 및 수술 방법이 다양하므로 병변의 상태 및 수술 기록 등을 참조하여 아래와 같이 산정함.
- 아 래 -
가. 자93-1-가 견봉성형술을 산정하는 경우
1) 상부관절와순 병변 복원술 (SLAP, superior labru○ fro○ anterior to posterior repair)
2) 유착박리술 (심한 구축 시)
나. 자93-1-나(1) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술- 일차봉합술을 산정하는 경우
1) 회전근개파열 (RCT, Rotator Cuff Tear) 복원술 1개 (방카트병변 복원술을 동반하는 경우 포함)
2) 방카트병변 복원술
3) 관절낭 이동술
다. 자93-1-나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술- 근 및 건성형이 동반된 경우을 산정하는 경우
1) 회전근개파열 복원술 2개 이상 ( 방카트병변 복원술을 동반하는 경우 포함)
2) 회전근개파열의 개수 불문하고 크기가 2.5~3c○ 이상인 경우
라. 회전근개파열 복원술과 동시에 상부관절와순 병변 복원술을 시행하는 경우에는 "자93-1-나 (1) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-일차봉합술 또는 자93-1-나(2) 견봉성형 술 및 회전근개파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우”의 소정점수만 산정함
(심사지침, 2011.3.1시행)

○ 자93-1나(2)견봉성형술 및 회전근개파열복원술
복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음
- 아 래 -
- 3 tendon 이상 파열이 발생한 경우
- 회전근 개가 재파열되어 재봉합하는 경우
- 회전근 개 파열에서 견갑하건 파열을 함께 봉합하는 경우
- 오구돌기이전술(Latarjet operation)을 시행한 경우
(2014.8.1 시행)

-갑상선 검사(4종 이상)(2014년 이후 재선정 항목)
○ 심사대상: 의과 외래 갑상선 검사(26종 검사 중 4종 이상) 청구명세서
※ 갑상선 검사
① 누-321: 갑상선관련항체 ② 누-323: 갑상선호르몬 등 ③ 누-324: 항갑상선글로불린항체
④ 누-325: 갑상선자극호르몬 (* D325002, D325102 제외) ⑤ 누-425: 싸이로글로불린
○ 심사기준: 갑상선 기능검사의 급여기준 (보건복지부 고시 제2017-265호, 2018.1.1. 시행) 등

부산지원의 병의원 선별집중심사 항목 중 신규 항목은 다음과 같습니다.

-한방병원 입원(근골격계 질환)
○ 심사대상:한방병원 한방입원･의과입원(근골격계 질환) 청구 명세서
○ 심사기준: 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 (제5조 제1항 관련)
6. 입원
가. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다.
나. 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다.

-견봉성형술 및 회전근개 파열복원술
○ 심사기준: 상동

광주·부산 지원 모두 종합병원 선별집중심사 항목은 신규 항목 없이 기존 항목이 유지됩니다.

◈C형 간염치료제 고시 개정

이달부터 하보니정, 소발디정 등의 주요 고가 약제에 속하는 약제의 고시가 변경됐습니다.

다클린자정은 유전자형 1b형 중 'NS5A L31/Y93 유전자 돌연변이 검사 결과 L31 또는 Y93 위치에 내성관련 돌연변이가 있는 경우'를 Daclatasvir와 Asunaprevir 병용요법을 투여할 수 없는 경우로 추가했습니다.

이같은 기준은 Ledipasvir + Sofosbuvir 경구제(품명: 하보니정)와 Sofosbuvir 경구제(품명: 소발디정)에도 동일 적용됐습니다.

하보니정의 급여 기준인 유전자형 1b형 중 Daclatasvir와 Asunaprevir 병용요법을 투여할 수 없는 경우에 '비대상성 간경변, 간이식 후 재발, 부작용, NS5A L31/Y93 유전자 돌연변이 검사 결과 L31 또는 Y93 위치에 내성관련 돌연변이가 있는 경우'라는 내용이 추가됐습니다.

◈ 체외충격파쇄석술 인정여부 등 심의 사례

다음은 비뇨기과의원에서 다빈도로 이뤄지는 체외충격파쇄석술 관련 심의 사례입니다. A의료기관과 심사평가원은 치료계획에 따라 연성신요관경하 결석제거술 하루 전 시행한 체외충격파쇄석술의 인정 여부를 두고 이견을 보였습니다.

A의료기관은 53세의 여자 환자는 신장의 결석, 요관의 결석 상병명으로 치료하며 ▲체외충격파쇄석술 연성신요관경하 결석제거술-신장 ▲연성신요관경하 결석제거술-레이저 이용 ▲연성신요관경하 결석제거술-상부요관이상 부위의 병변에 연성신요관경으로 접근이 곤란한 경우 ▲ZERO TIP NITINOL STONE RETRIEVAL BASKETS 전규격 내역을 실시했습니다.

문제는 연성신요관경하 결석제거술(RIRS) 하루 전 체외충격파쇄석술(ESWL)을 시행했다는 것인데요.

물론 체외충격파쇄석술[신,요관,방광결석 또는 담석,췌석]」시행 후 결석이 배출되지 않아 내시경하수술 또는 관혈적수술을 병용한 경우에 대해서는 보건복지부 고시 제2016-30호에서 수가산정방법을 정하고 있습니다.

관련 교과서 역시 체외충격파쇄석술(ESWL)과 수술적치료(RIRS 또는 경피적 신절석술; PNL)를 병행하는 치료법은 한가지 방법으로 충분한 효과를 얻을 수 없는 신결석에 시행할 수 있는 치료법으로 명시돼 있습니다.

A의료기관은 체외충격파쇄석술(ESWL) 시행 후 약 2주간 경과를 관찰하고 배출되지 않은 잔존결석에 연성신요관경하 결석제거술(RIRS)을 시행한 환자를 대조군으로 해 그 효과를 연성신요관경하 결석제거술(RIRS)을 단독으로 시행한 환자와 비교·분석한 논문을 제출하기도 했지만 심평원은 받아들이지 않았습니다.

반려 사유는 체외충격파쇄석술 후 일정기간의 경과 관찰이 필요하다는 게 주요 이유가 됐습니다.

관련학회에 따르면 체외충격파쇄석술(ESWL) 시행 후 요로감염, 신부전, 극심한 통증 등 특별한 사유가 없는 경우에는 충격파로 인한 조직의 미세손상 회복 및 시술 효과의 판단을 위해 일정기간(3~7일) 경과 관찰이 필요하고 이후 결석이 배출되지 않은 경우 추가적인 시술(ESWL) 또는 수술적치료(RIRS, PNL)를 고려하는 것이 통상적인 진료방법이라는 의견입니다.

심평원은 "의료기관이 제출한 논문은 수술적치료(RIRS) 하루 전 체외충격파쇄석술(ESWL)을 시행한 본 심의사례와는 차이가 있다"며 "이 사례는 체외충격파쇄석술(ESWL)을 시행하고 요로감염, 신부전, 극심한 통증 등 특별한 사유가 없음에도 시술효과에 대한 충분한 경과관찰 없이 외래진료 시 수립된 치료계획에 따라 하루의 간격을 두고 연성신요관경하 결석제거술(RIRS)을 시행한 경우"라고 설명했습니다.

심평원은 "임상논문 등 검토 결과 하루 전 시행한 체외충격파쇄석술(ESWL)이 수술적치료(RIRS, PNL)의 효능·효과를 향상시킬 수 있다는 내용은 확인할 수 없다"며 "교과서, 임상문헌 및 학회의견 등을 종합적으로 고려할 때 수술 전일 또는 당일 오전에 시행한 체외충격파쇄석술의 충분한 임상적 유용성 및 타당성을 입증할 수 없다"고 급여를 인정하지 않았습니다.