대한당뇨병학회(이사장 박경수)가 당뇨병 진료지침에 SGLT2 억제제를 권고에 넣으면서 경구용 당뇨병 처방에 새로운 변화가 예상되고 있다.

11일 학회가 공개한 제6판 당뇨병 진료지침에 따르면, 경구용 약제 치료 권고문에 SGLT2 억제제 문구를 신설했다. 학회가 진료지침 권고문에 특정 약제 계열을 언급한 것은 메트포르민 이후 처음이다.

추가된 권고문은 '죽상경화성 심혈관질환(ASCVD)을 동반한 환자에게는 SGLT2 억제제 중 심혈관 예방효과가 입증된 약제를 우선 고려한다"이다. ASCVD는 관상동맥질환, 심근경색 등과 같은 심장질환이 있는 고위험군을 말한다.

이같은 기조는 최근 SGLT2 억제제가 혈당개선 효과는 물론 심혈관질환 사건 및 사망위험을 낮춘다는 대규모 심혈관 안전성 연구(CVOT) 결과를 반영한 것인데 앞서 미국과 유럽당뇨병학회가 낸 공동 컨센서스도 영향을 미쳤다.

앞서 미국과 유럽당뇨병학회는 지난해 공동 당뇨병치료 권고 컨센서스문을 통해 ASCVD를 동반한 당뇨병 환자에게는 SGLT2 억제제 또는 GLP1-1 제제를 메트포르민 다음으로 처방할 것을 권고한 바 있다.

이에 따라 앞으로 국내에서도 당뇨병 환자 중 ASCVD가 있는 환자들은 메트포르민과 SGLT-2 억제제 치료가 필수로 포함될 전망이다. 전문가들은 지침 변화를 계기로 많은 환자에서 SGLT2 억제제 처방변화가 예상될 것으로 전망했다.

다만 아직까지 모든 계열로 확대하지 않았다.

현재 국내에서 판매되고 있는 SGLT2 억제제는 포시가(다파글리플로진), 자디앙(엠파글리플로진), 스테글라트로(얼투글리플로진), 슈글렛(이프라글리플로진) 등 모두 4종. 이중 현재까지 심혈관질환 예방 근거가 있는 약물은 포시가와 자디앙 두 종이다.

학회는 자디앙의 경우 모든 심혈관사망, 모든 원인에 의한 사망과 심부전으로 인한 입원 감소 효과를, 다파글리플로진이 심부전으로 인한 입원 감소 효과를 보여줬다고 부연 설명했다.

따라서 같은 SGLT-2 억제제라도 아직 심혈관질환 예방 근거를 확보하지 못한 약물들은 이번 권고 포함되지는 않는다. 하지만 나머지 약도 근거가 없는 것은 아니고 임상연구가 진행중이다.

가톨릭의대 고승현 교수는 11일 지침 발표 세션에서 "권고문에서 밝혔듯이 클래스 이펙트 효과로 보지 않고, 계열 중 근거가 있는 약물을 권고했다"고 설명하면서 "근거가 추가되면 온라인 개정을 통해 지속적으로 업데이트할 계획"이라고 말했다.

GLP-1 제제도 인슐린보다 우선 권고

아울러 제1형 당뇨병 환자의 약물요법으로서 GLP-1 제제(수용체 작용제) 권고문도 새로 신설했다. ASCVD가 동반된 당뇨병 환자에서 비경구요법으로 GLP-1 제제를 고려할 수 있다고 제시했고, 이 또한 심혈관질환 예방 효과가 있는 약물을 단서로 제시하면서 전체 계열 효과는 인정하지 않았다.

현재 국내에서 판매되고 있는 GLP-1 제제는 릭수미아(릭시세나타이드) 빅토자(리라글루타이드), 트루리시티(둘라글루타이드)등 모두 3종.

이중 릭수미아는 심혈관질환 예방효과 검증에 실패했고, 빅토자는 심혈관질환 예방효과를 검증했지만 판매하지 않고 있다. 남은 트루리시티가 심혈관질환 예방 효과를 입증한 유일한 처방약물로 사실상 이번 권고문의 최대 수혜자라고 할 수 있다.

트루리시티의 심혈관질환 예방효과는 REWIND 연구에서 검증됐는데 현재 1차 종료점 달성 탑라인만 발표됐고, 최종 결과는 오는 6월 7일부터 11일까지 샌프란시스코에서 열리는 미국당뇨병학회(ADA)에서 공개된다.

그외에도 GLP-1 제제는 경구용 치료제로 실패한 환자에게 인슐린 치료제로 넘어가지 직전에 한번 써 써볼 수 있는 옵션으로 제시했고, DPP-4 억제제를 제외한 다른 경구용 치료제와 병용할 수 있다고 권고했다. 기저 인슐린과 병용도 가능하다고 기술했다.

연세의대 강은석 교수는 "GLP-1 제제의 경우도 심혈관질환 안전성 연구의 아웃컴이 약간씩 차이가 있어서 계열별로 인정을 하지 않았다"며 "또한 시판되지 않는 둘라글루타이드와 세마글루타이드도 지침 개정 리뷰에 포함하지 않았다"고 설명했다.

이어 그는 "GLP-1 제제의 유용성은 매우 주목할만 하지만 국내 환자대상 연구가 없어서 권고등급에 아쉬운 부분이 있다"고 부연했다.

이처럼 당뇨병 치료 부분에서 SGLT2 억제제와 GLP-1 제제가 상당부분 상향조정되면서 처방에도 상당한 변화가 예상되고 있다.

이번 지침 개정을 총괄한 가톨릭의대 권혁상 교수는 "미국과 유럽의 당뇨병 치료 컨센서스 발표이후로 두 약제에 대한 위상이 높아진 것이 사실이다"며 "이에 따라 옵션이 늘어났고, 고위험군에서는 처방이 이뤄질 것으로 보인다"고 평가했다.