대한당뇨병학회(이사장 박경수)가 2019년판 당뇨병 치료지침을 발표했다. 치료 중 가장 변화는 경구용 당뇨병 치료제 SGLT2 억제제의 신설. 이에 따라 주 처방대상에도 관심이 높아질 전망이다.

어떤 환자에게 SGLT2 억제제를 처방해야 하는지, 또 주의할 점은 없는지가 주요 관심사다. 본지가 당뇨병 치료전략에서 경구용 파트를 개발한 가톨릭의대 고승현 교수(성빈센트병원)를 만나 일선 임상의들이 주로 궁금해하는 부분을 일문일답으로 풀어봤다.

경구용 약제 파트 지침을 개정하면서 가장 신경쓴 부분은 무엇인가?

국내에서 처방 가능한 약제에 한해서, 당뇨병 약제치료에 대한 최근의 메타분석 자료들과 국내 환자들의 임상연구 결과를 더 많이 반영하도록 노력했다.

이를 토대로 최근 SGLT2 억제제와 GLP1-RA 약제 중 기존 심혈관질환 환자에게서 혜택이 입증된 약제들의 우선 선택하도록 한 부분을 추가한 것이다. 단 약제치료의 일반적인 원칙은 기존의 지침 내용과 동일하게 유지했다.

2019년 개정판에서 SGLT2 억제제의 위상이 올라갔다고 해석을 해도 좋은가?

그렇다. 최근 당뇨병환자에서 시행된 임상연구 문헌 중 가장 많은 부분을 차지하는 SGLT2 와 GLP-1R이다. 특히 기존 심혈관질환이 있는 환자에서는, 심혈관 혜택이 입증된 약제를 우선 선택하도록 강조한 부분이다.

앞으로 당뇨병 환자의 치료 처방 패턴도 변할 것 같다. 임상현장에서 어떤 환자에게 SGLT2 억제제를 처방하면 좋은지 현실적인 조언을 해달라

기존 지침의 약제선택의 대원칙 자체가 크게 달라졌다고는 생각하지 않는다. 우선 생활습관조절이 가장 중요하고. 메트포르민이 첫 치료로서 타당성, 병합요법이 필요할 때 약제 선택시, 혈당강하효과, 심혈관효과, 체중, 저혈당를 우선적으로 고려하는 것 자체는 변함이 없다.

단 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD)이 있던 환자와 이로 인한 심부전이 동반된 환자에게는, 다른 약제계열 보다는 SGLT2 억제제를 우선 고려하라는 것이다. 따라서 ASCVD가 있는 당뇨병 환자에게 병합요법을 고려할때는 생활습관교정과 함께 메트포르민 요법 다음으로 SGLT2 억제제의 추가를 먼저 생각할 수 있다.

이과정에서 너무 고령이거나 신기능저하된 환자, 수술 전후 환자, 요로감염의 고위험군, 이뇨제 사용 등 SGLT2 억제제 사용시 부작용이 높은 환자군은 충분히 검토해야 한다.

기존 약제인 DPP4 억제제와 글리타존과 처방 전략에도 변화가 생기나

SGLT2 억제제나 GLP-1RA 의 주목할만한 임상연구 결과들 발표가 많아졌다고 글리타존이나 DPP4 억제제의 포지션이 떨어지거나 효능이 부족하다고 강조한 것은 아니다.

두 약제 모두 혈당강하효과나 저혈당 위험이 적은 것 등 약제마다 장점은 분명히 있다. 환자 상황에 맞게 잘 처방된다면 충분히 좋은 선택 중 하나가 될 것이다.

임상에서 SGLT2 억제제와 가장 최적의 조합은 무엇이며 기대효과는?

대한당뇨병학회 진료지침에서 제시하는 약제치료의 권고안들은 약제 병합요법에 대한 수많은 임상연구 문헌들을 기반으로 체계적인 검토를 통해 제시된 것이다.

최근 연구들에서는, SGLT2 억제제가 체중과 혈압 감소효과에 있어서는 다른 계열의 약제보다 장점이 더 많은 것으로 보고되고 있다. 따라서 체중증가가 동반되는 계열의 약제와 병합시 장점이 될 것으로 추정된다.

그러나 우리나라 당뇨병 환자들에게 사용되려면 국내 허가사항 범위 내에서 지침이 작성되어야 하므로 한계를 넘기위해서는 많은 임상연구가 수행되어야 한다.

SGLT2 억제제의 문제점인 족부 절단이나 감염, 케톤증 문제는 우려가 없는지도 궁금하다. 개정판에서 어떤 검사와 모니터링을 제시하고 있나?

SGLT2 억제제를 사용한 임상연구들에서도 족부절단, 요로감염, 케톤증의 가능성은 늘 처방시 고려해야 한다. 정기적인 모니터링이나 시행할 검사등은 따로 제시하지 않았다. 다만 위의 합병증 발생 가능성이 높은 환자에 대해서는 다른 계열 약제를 사용하거나 충분히 주의를 기울이고 관찰하도록 명시했다.

향후 보완해야할 점은 무엇인가?
국내 환자들을 대상으로 한 수준 높은 임상연구가 많아져야 한다. 그 임상결과들을 토대로 우리나라 당뇨병환자들에게 더 적합한 당뇨병진료지침이 만들어질 수 있을 것이다.