골다공증 치료제 분야 이중작용 기전의 항체약물로 첫 진입한 '이베니티(로모소주맙)'가 만성신장질환을 동반한 환자에서도 강력한 처방 근거를 확보할 전망이다.

신장장애의 평가 기준이 되는 사구체여과율(eGFR) 감소 정도에 영향을 받지 않고, 골밀도 개선 효과와 동일한 안전성을 보였기 때문이다.

다만 사구체여과율이 30 미만으로 떨어진 중증 만성신장질환(CKD) 환자들의 경우, 임상 등록자수가 적어 로모소주맙 사용에 명확한 결론을 내리지는 못했다.

올해 미국골대사학회(ASBMR) 연례학술대회에서는 골다공증 올드드럭인 '비스포스포네이트'의 자리를 겨냥한 로모소주맙 'FRAME 연구'의 첫 사후분석(post-hoc analysis) 결과를 놓고 열띤 논의를 벌였다(DOI: 10.1056/NEJMoa1607948).

특히 이번 사후분석 데이터는 사구체여과율이 단계별로 감소한 신장장애 동반 골다공증 환자에서 유효성과 안전성을 평가했다는게 주목할 점이다. 이에 따르면, 로모소주맙은 신장질환을 동반한 환자에 전반적으로 치료 효과와 안전성에는 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다.

관전 포인트는 여기서 나온다.

골다공증을 동반한 폐경 여성의 경우에는 만성신장질환(CKD) 발생이 매우 빈번한 것으로 알려졌기 때문이다. 그런데 1차약제인 비스포스포네이트 제제는 사구체여과율(eGFR)이 '35mL/min 미만'으로 떨어진 신장애 환자에서는 치료 효과와 안전성에 있어 처방이 제한되는 것이다.

반면 로모소주맙은 골형성을 저해하는 단백질인 스클레로스틴(Sclerostin)을 표적하는 치료제로, 해당 단백질을 억제해 골형성을 증가시키고 골흡수는 억제하는 이중효과를 보인다. 이러한 작용기전으로 인해 아직 신장에 미치는 영향은 명확히 밝혀지지 않았지만, 일부 신장애 환자에 처방이 제한되는 비스포스포네이트의 대체 옵션으로도 기대를 모으는 이유다.

따라서 이번 연구는, 로모소주맙의 시판허가 임상 가운데 하나였던 FRAME 연구의 사후분석을 통해 만성신장질환 환자에서의 치료 개선정도를 저울질했다.

2016년 첫 보고된 해당 연구에는 7180명의 폐경기 여성이 등록됐으며, 골다공증 정도를 나타내는 고관절(hip)이나 대퇴골(femoral neck)의 T-스코어가 -2.5에서 -3.5로 떨어진 이들이었다. 이들에 12개월간 로모소주맙210mg을 월1회 주사하거나 위약을 무작위로 투약해 비교했다.

주저자인 콜로라도골연구센터 폴 밀러(Paul D. Miller) 박사는 "사구체여과율(eGFR)이 30 미만으로 떨어진 환자에서도 로모소주맙의 안전성과 유효성은 유지됐다"며 "중등증 만성신장질환(CKD)에서도 신장기능에 어떠한 영향을 미치지 않는 유효 치료 옵션으로 충분히 고려할 수 있다는 것이 핵심 메세지"라고 밝혔다.

CKD 1기~3기까지 "골밀도 개선에 따른 신장기능 영향 없어"
"사구체여과율 30 미만인 중증 환자 18명 포함, 너무 적다"

세부 연구를 보면, CKD 환자군은 4단계로 분류했다. 사구체여과율이 90 이상인 정상 신기능 환자군(848명), 사구체여과율이 60~89에 해당하는 경증 신부전 환자군(2기 CKD, 4939명), 사구체 여과율 30~59인 중등증 신부전(3기 CKD, 1360명), 사구체여과율 15~29인 중증 신부전(4기 CKD, 18명)이었다.

결과적으로 임상 참여자의 88%가 경증이나 중등증의 신부전을 가지고 있었으며, 0.3%가 중증 신부전을 가진 환자들이 분석 대상이었다는 것.

그 결과, 로모소주맙을 12개월 치료한 환자군에서 위약군에 비해 요추(lumbar spine)를 비롯한 고관절, 대퇴부 등의 골밀도가 유의하게 증가했다. 주목할 점은 이러한 골밀도 개선 혜택이 사구체여과율 범위에 영향을 받지 않았다는 대목이다.

특히 새로운 척추 골절(vertebral fractures) 발생률이 CKD 중증도 단계에 따라 0.5~0.6% 수준으로 비슷한 수준을 보였기 때문이다. 이는 위약군이 정상 신기능 치료군, 2기 CKD, 3기 CKD 환자군에서 척추 골절 발생률이 각각 3.0%, 1.5%, 2.1%로 큰 폭의 변화를 보인 것과는 비교되는 수치였다.

안전성과 관련해서도 로모소주맙 치료군은 모든 사구체여과율 범위에서 심혈관 이상반응에는 유의한 차이가 없었다. 다만 2기 CKD 환자의 경우 로모소주맙 치료군에서 저칼슘혈증 환자가 1례 발생했으며, 경증~중등증 칼슘 감소가 위약군에서 4명 나타난 반면 로모소주맙 치료군에서는 13명이 이같은 소견을 보였다.

패널 논의에서는 스웨덴 룬드의대 크리스티나 에이케슨(Kristina Akesson) 교수는 "이번 사후분석 결과는 상당히 의미가 있다"며 "다만 CKD 환자 분류에서 3기 CKD 환자를 사구체여과율이 45~60인 CKD 3a 환자군과 여과율이 30~45에 속하는 3b 환자군으로 좀더 세분화했으면 좋았을 것"이라고 평가했다.

컬럼비아의대 신장내과 토마스 니콜라스(Thomas L. Nickolas) 박사는 로모소주맙 승인 당시 이슈가 된 심혈관 위험성을 다시 한 번 언급했다. 그는 "심혈관질환 발생은 신장질환 환자에서 주요 사망 원인 가운데 하나로 꼽힌다"며 "여전히 심각한 만성 신장질환 환자에서는 이러한 이유로 로모소주맙을 처방하는데 편치만은 않다"고 의견을 달았다.

한편 국내에서 이베니티는 5월 31일 식품의약품안전처 승인을 받았다. 허가에 따라 이베니티는 ▲골절 위험이 높은 폐경 후 여성 골다공증 환자의 치료 ▲골절 위험이 높은 남성 골다공증 환자의 골밀도 증가를 위하여 사용 가능하다.

다만 이베니티를 투여하는 동안 심근경색 및 뇌졸중의 위험이 증가할 수 있어 지난 1년 이내에 해당 질환을 경험한 환자에게는 투여가 제한된다.