|특별기획| 의료수가 이대론 안된다

지난 4년 동안 건강보험 보험자와 가입자는 단 한 차례도 계약을 성사시키지 못 했다. 이에 따라 수가 계약 무용론이 지속적으로 제기되는 등 그 어느 해보다 계약 성사에 대한 의료계 내외적 압력이 드세다. 특히 건강보험재정이 당초 목표보다 3.5배 가량 초과 달성될 것으로 추계되는 가운데 가입자는 보험료 인상에 힘입은 흑자 달성과 상대적인 건강보험의 보장성 미흡을 지적하며 보험료 인상을 반대한다는 입장이다. 의료공급자들 역시 장기 불황에 따른 환자 감소와 사상 최악의 경영난을 호소하고 있어 어느 해보다 수가 인상요구는 거셀 전망이다. 건강보험을 구성하고 있는 가입자와 의료공급자, 보험자 등 3자를 중심으로 금년도 수가계약의 쟁점과 전망을 3회에 나누어 싣는다. <편집자 주>

--------------<글 싣는 순서>----------------
<1>의료계 두 자리 인상에 배수진
<2>아전인수식 환산지수 셈법
<3>의료수가 현실성과 전망
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의료서비스 상품 공급자와 이를 가입자를 대리하여 구매하는 보험자간에는 의료서비스를 생산하기 위해 투입되는 원가에 대한 개념부터 특히 원가를 산출하는 방식부터 인식을 달리하며 대립한다.

부산시의사회 김홍식 정책이사는 “최근 사회적으로 커다란 파장을 불러왔던 아파트 분양원가 논란을 통해서도 알 수 있듯이 자본주의 사회에서 아무리 투명 경영을 강조하지만 원가를 공개하라고 윽박지르는 것은 사회주의적 발상이다”고 비판했다.

김 이사는 또 “적정 수가 산정과 원가 공개여부와는 아무런 연관성이 없는 만큼 원가 공개를 조건으로 하는 수가 논의는 의미가 없다”고 잘라 말했다.

대한의사협회(회장 김재정) 부설 의료정책연구소 임금자 책임연구원은 “아파트 특히 토지 공개념과 관련해 의료의 공공성을 논의해 볼 수 있다”며 “아파트는 전국민이 구입하는 것도 아닌 분양원가 공개와 필수인 의료서비스 원가 공개는 다르다”고 지적했다.

임금자 연구원은 이어 “원가 공개로 단기적 가격 하락을 불러올 수 있으나 장기적으로는 공급 축소로 오히려 가격을 인상시킬 것이다”며 “시장경제원리 사회에서 원가 공개는 있을 수 없고 공개가 불가하다고 해서 특별히 비도덕적이지 않다”고 말했다.

건보공단 가입자보호 이평수 상무는 “수가의 원가 보상에 대해서는 어떤 원가의 보상이냐에 따라 이견이 있을 수 있다”며 “우리의 현 상황은 의료행위의 안전성과 유효성에 대한 신뢰할 만한 입증 가능성이 없고 경제성 또한 입증되지 않은 상황이다”고 지적했다.

이 상무는 이어 “보험수가 수준은 최소한 원가를 보상할 수 있어야 한다. 그러나 원가의 개념은 정립되어야 한다”며 “실제 원가의 반영을 위해서는 해당 의료행위가 효율적으로 제공되며 해당 기관이 효율적으로 운영된다는 것이 전제되어야 한다”고 밝혔다.

이 상무는 또 “의료기관이 사용한 비용의 용도나 수준이 적정하다는 것이 객관적으로 입증되어야 한다”며 “결국 비용에 관한 객관적인 자료와 비용의 적정성이 확보되지 못함에 따라 원가에 대한 이견이 있을 수 밖에 없었다”고 말했다.

아전인수식 환산지수 산출 셈법

의료공급자와 보험자 간의 수가 계약에 가장 걸림돌로 작용하는 것은 환산지수를 산출하기 위한 합리적 방식에 대한 합의이다.

의료공급자가 내년도 적정 수가 인상률을 13.5%로 요구하든 이에 반해 공급자가 수가계약 전부터 3.2% 인상을 가정하여 내년 건강보험재정을 추계하든 계약을 원천봉쇄하는 것은 각자 다른 계산기를 사용하고 있기 때문이다.

한쪽은 2진수 방식의 계산기를 사용하고 다른 쪽은 10진수 방식의 계산기를 두드리며 수치를 도출하는데 원가에 대한 개념을 달리 하여 더하고 빼는 항목에 따라 다를 수 있다는 것을 감안한다 해도 상대방이 수긍할 만한 수치가 도출될 수는 없다.

건보공단 주영길 재무 상무는 “내년도 적정 수가를 결정하기 위해서는 무엇보다도 환산지수를 결정하는 방법에 대한 합의가 우선되어야 한다. 작년 논의 당시에도 의협을 비롯한 공급자 단체는 숫자만 들고 왔지 그 근거 요구에 대해서는 공개하지 않았다”며 “수가 인상 수치가 중요한 것이 아니라 그 수치를 도출하는 방법에 대한 합의가 중요하다”고 지적했다.

주 상무는 또 “수가와 보험료를 놓고 양쪽 모두 시행착오를 통해 더 이상 일방적인 주장은 통하지 않는다는 것을 잘 알고 있을 것이다”며 “명확한 근거 자료를 토대로 상대를 이해시켜야 한다”고 지적했다.

반면 의협 의료정책 연구소 임금자 책임연구원은 “건보공단이 건강보험 상품을 구매하면서 공급자들에게 원가에 대한 근거 자료도 주지 않으며 비판만 하고 있다”며 “각종 보건통계자료 공개가 제한된 상황에서 공급자들에게 한계가 있을 수 밖에 없지 않겠느냐”고 비판했다.

그는 이어 “특히 정부에 제출하는 세무서 세무자료를 근거로 산출된 원가를 못 믿겠다고 하면 공급자 입장에서도 건보공단이 제시하는 원가 또한 믿을 수 없는 것 아니냐”고 일갈했다.

환산지수 산출 분석툴 SGR 논쟁

지난 4년 동안 의료공급자와의 계약을 단 한 번도 성사시키지 못 했던 보험자단체인 재정운영위원회는 환산지수를 산출하기 위한 분석틀로 SGR(Substainable Groth Rate 지속성장가능율)을 적용하는 것을 의료공급자단체인 요양급여비용협의회에 제시했다.

미국식 환산지수 산출방식인 SGR은 일정연도를 기준으로 당해연도까지 목표 진료비와 실제 진료비를 각각 합산하여 기준연도와 비교를 통해 내년 진료비 목표를 수립하는 방식이다.

의협ㆍ병협 ‘의료수가현실화특별위원회’는 SGR에 대해 행위별 수가를 낮추는 결과를 가져와 결국 의료의 질 저하가 초래된다면 반대 입장을 분명히 밝혔다.

의협 박효길 부회장은 “기존 수가협상 방식으로 제시된 SGR방식은 현재 정부가 추진 중인 MRI, 노인성질환, 신의료행위 급여 확대에 따른 급격한 진료비 증가를 반영하지 못 한다”며 “결국 행위별 수가를 낮추는 결과를 가져와 의료의 질 저하가 초래된다”고 주장했다.

박 부회장은 또 “미국의 경우도 이런 문제 때문에 SGR방식으로 산출된 값을 제대로 수가인상에 반영하지 못하고 있다”며 지적했다.

건강보험연구센터 김정희 부장은 여기에 대해 “미국은 세계 어느 나라와도 다른 보건의료체계를 가지고 있다. 선진국 중 전국민을 포괄하는 건강보험제도는 없는 유일한 나라로 사보험 중심으로 발전되어 왔다”며 “공보험적인 성격을 가진 보험체계는 메디케어가 유일하며 따라서 국가적인 의료비관리는 메디케어에서만 행해질 수 밖에 없다”고 지적했다.

김 부장은 이어 “다른 나라에서는 SGR처럼 공식화된 수가 조정기준을 가지고 있지는 않으나 의료비 자체를 예산으로 관리하는 방식으로 통제하는 나라가 대부분이다”며 “SGR에는 이미 인구 고령화에 따라 진료강도가 강해지는 등 이미 반영되어 있다”고 반박했다.

작년 SGR 방식은 이미 사용됐다

작년에 이어 올해 재정운영위원회 위원장에 재선된 한국보건사회연구원 최병호 박사가 미국식 SGR 방식에 따른 환산지수 산출방식을 국내에 처음 소개한 장본인이다.

최 박사는 2004년도 수가협상이 결렬되고 건강보험정책심의위원회 수가 결정을 앞두고 있는 작년 11월 25일 SGR 방식에 따른 환산지수를 1안과 2안, 3안으로 나눈 수치를 발표했다.

당시 최 박사가 산출한 환산지수는 2.656%(1안), 2.657%(2안), 2.930(3안)으로 추계 산출됐으며 공교롭게도 건정심은 의료계와의 밀고 당기는 협상 끝에 2.65% 인상으로 표결 처리했다.

건강보험연구센터 관계자는 이와 관련 “당시 공개적으로는 아니라도 내부적으로는 SGR 적용 산출 수치에 근접했다”며 이미 SGR 방식이 적용되고 있음을 간접적으로 시인했다.(“두 자리수 인상 적신호…행위별수가제 수술 불가피”③에 계속)