요양기관 현지조사시 진료분 조사가 최근 6개월치를 원칙으로 하고 최대 36개월치로 제한된다.

특히 논란이 된 바 있는 공단의 현지조사권은 인정하지 않고, 월평균 부당건수가 5건 이상인 경우 등에 한해 복지부에 조사의뢰만 할 수 있도록 명확히 했다.

복지부는 최근 이같은 내용을 담은 건강보험 요양기관 현지조사지침을 마련했다고 23일 밝혔다.

복지부는 “요양기관의 부당청구 현지조사는 행정처분을 전제로 실시하는 것으로 일관성과 형평성, 투명성 등을 요구하고 있다”면서 “부당청구 감시기관인 복지부, 공단, 심평가원의 업무범위와 절차를 명확히 구분하고, 요양기관의 자발적인 시정을 유도할 수 있도록 했다”고 강조했다.

현지조사지침에 따르면 복지부의 현지조사는 공단과 심평원, 부패방지위원회 등 대외기관의 조사의뢰시, 복지부 민원 제보 기관, 자율시정통보 불응기관, 부당청구 상시감시시스템에 대해 선정된 기관 등을 대상으로 한다.

조사인력은 심평원 전문 인력이 중심이 되며 공단은 조사를 의뢰한 사안에서 수진자조회 업무 등에 지원할 수 있도록 했다.

요양기관이 요청할 때에는 관련협회 인력도 현지조사에 참여할 수 있게 된다.

조사대상 기간은 현지조사 시점을 기준으로 최근 6개월 지급된 진료분을 원칙으로 하며, 허위청구 등 부당 정도가 심할 때에도 최대 36개월치만 조사할 수 있다.

이에 따라 과거처럼 4년치 소급 조사 등은 할 수 없게 된다.

공단과 심평원 등 외부기관이 의뢰하거나 민원이 제기된 사안은 조사의뢰한 기간과 최근 3개월 진료분을 조사하도록 했지만 무면허 의사, 약사에 의한 진료 및 조제행위는 발생시점까지 소급해 조사할 수 있다.

행정처분기관은 공단과 심평원 뿐만 아니라 의약단체에도 통보돼 자율계도 등에 활용된다.

이와 함께 복지부는 공단이 부당여부 사실관계를 확인하기 위해 해당 요양기관에 서면으로 자료제출을 요구할 수 있도록 하고, 동일유형 부당청구건으로 5건 이상 확인되면 지사장이 해당 부당유형에 한정해 최근 3개월 진료분 자료를 제출하도록 서면 요구할 수 있도록 구체적으로 명시했다.

요양기관이 자료를 제출하지 않거나 자료가 미비할 때에는 2차 자료제출을 요구할 수 있다.

제출된 자료만으로 사실관계 확인이 곤란할 때에는 문서를 통해 요양기관의 협조(동의)를 받아 현지확인을 할 수 있게 했지만 현지조사는 현재와 같이 원천 금지했다.

또 공단은 복지부에 현지조사를 의뢰할 때에도 사실관계 확인 결과 월 평균 부당건수가 5건 이상이면서 부당금액 및 부당비율이 행정처분대상에 해당할 때, 특별한 사유 없이 2회 이상 자료제출을 거부할 때 등 구체적 기준에 따라야 한다.