서울대병원과 이비인후과 이 모 원장이 제기한 원외처방약제비 반환 소송과 관련, 법원은 의사의 처방이 요양급여기준을 위반했다고 하더라도 이를 불법행위로 간주할 수 없으며, 의료기관에 지급할 진료비에서 상계할 수 없다고 분명히 했다.

반면 법원은 요양급여기준을 위반한 처방에 대해 삭감하거나 징수 처분할 수 없는 영역에 대해서는 건강보험법에 근거규정을 마련하는 방법으로 해결해야 한다는 견해를 표명해 논란의 불씨를 남겼다.

서울서부지방법원 민사 합의 13부(부장판사 민유숙)는 28일 서울대병원과 이비인후과 개원의 이 모 원장이 건강보험공단을 상대로 각각 41억여원, 1천여만원의 원외처방약제비 지급을 청구한 사건에서 원고 전부 승소판결을 내렸다.

이 사건의 쟁점은 의료기관이 요양급여기준에 위배되는 처방전을 발급한 행위가 공단에 대해 불법행위를 구성하는가 여부다.

이에 대해 법원은 “의료기관이나 의사가 환자에게 처방전을 발급함에 있어 부담하는 주의의무는 진료 당시의 의학적 근거와 임상적 경험을 기준으로 하는 것이어서 요양급여기준이나 식약청 허가사항을 기준으로 처리할 의무를 부담하는 것은 아니다”고 못 박았다.

만약 의료기관이 공단에 대해 요양급여기준이나 식약청 허가사항을 기준으로 처방전을 발급할 주의의무를 부담한다면 의료기관의 이런 행위가 환자에 대해서는 주의의무를 다하지 못하는 사례가 발생할 우려가 있다는 것이다.

이에 따라 법원은 “의료기관이 처방전을 발급함에 있어 의학적 근거와 임상적 경험을 기준으로 상당한 범위 내에서 수 개의 의약품 중 하나를 선택한 것은 환자에 대한 주의의무를 벗어난 행위라고 할 수 없다”고 밝혔다.

이어 법원은 “이같은 의료기관의 재량 범위 안에 있는 행위가 공단에 대해 위법성을 가진다고 보기 어려울 것”이라고 덧붙였다.

요양급여기준을 위반해 처방전을 발급한 행위가 위법한 불법행위임을 전제로 공단이 의료기관으로부터 약제비를 징수할 수 없고, 나아가 불법행위를 주장해 의료기관에 지급할 요양급여비용에서 상계할 수도 없다는 게 법원의 판단이다.

그러나 법원은 약제비에 있어서는 설령 처방전 발급이 요양급여기준에 위반된다고 할지라도 공단이 의료기관이나 약국으로부터 약제비를 징수할 수 없고, 나아가 손해배상청구에 기한 상계도 할 수 없게 돼 약제비에 있어서만 삭감 등의 처분이 불가능지는 문제가 있다고 지적했다.

이에 대해 법원은 “공단이 법에 의한 징수나 불법행위에 위한 상계를 할 수 없게 되는 결과 요양급여기준이나 이에 따른 심평원의 심사가 무력화되는 문제가 발생한다”면서 “법에 약제비의 삭감이나 징수처분에 대한 근거규정을 두는 방법으로 입법적으로 해결해야 할 것”이라는 판단을 부가하고 나섰다.

건강보험법을 개정해 공단에 약제비 환수 권한을 부여하고, 부적절한 처방으로 인해 부당한 약제비가 지급된 경우 의료기관에 대해서도 책임을 물어 과잉처방 약값을 환수하는 등의 해결책을 모색해야 한다는 것이다.

결국 법원은 요양급여기준에 위배하더라도 의료기관과 의사의 처방 재량권을 인정하는 한편 공단에 대해서는 과잉처방 약제비를 환수할 근거를 마련할 것을 주문했다.