임상적 근거가 부족하다는 이유로 급여기준에 교체투여를 금지한 의약품을, 부작용 등을 감안해 급여로 인정한 사례가 있어 주목된다.

6일 국민건강보험공단이 내놓은 건강보험 이의신청 결정사례집에 따르면, 국민건강보험공단 이의신청위원회는 최근 모 대학병원의 이의신청을 받아들였다.

이 대학병원은 류마토이드관절염을 앓고 있는 74세의 김모씨에게 2005년 5월 2일 엔브렐주를 최초로 투여한 후 2008년 3월31일 휴미라주를 투여했다.

요양급여기준에는 임상적 근거가 부족하다는 이유로 etanercept주사제(품명 엔브렐주사)와 adalimumab주사제(품명 휴미라주사)의 교체투여를 금하고 있다.

이 병원은 급여기준에도 불구하고 환자가 엔브렐주 투여로 전신피부발진을 일으켜 투여를 중단하고, 경구약을 투약했음에도 증상이 악화되자 결국 휴미라주를 투여한 것이다.

하지만 건강보험공단은 급여기준에 위반한다는 이유로 요양급여비용 52만5450원을 환수했고, 이 병원은 이에 불복해 이의신청을 낸 것이다.

공단 이의신청위원회는 이같은 사례에 대해서는 교체투여로 보기 어려워 요양급여비용 환수 처분을 취소해야 한다고 결정했다.

위원회는 환수처분에 타당한 면이 있지만, 1차 엔브렐주 투여를 부작용으로 중단했고, 32개월정도 투여를 중단한 기간에 경구약제를 투약했음에도 증상이 악화됐다는 점에 주목했다.

위원회는 "휴미라주를 투입해 증상이 호전된 사실에 비추어 보면, 이 건의 휴미라주 투여는 투여기간 및 투여효과면에서 교체투여로 보기 어렵다"면서 "처분을 취소함이 타당하다"고 의결했다.