추간판절제술을 시행하기 이전에 6주간의 보존적 요법을 하도록 한 급여인정기준을 위반했다면 요양급여비용을 삭감한 처분이 적법하다는 판결이 나왔다.

서울행정법원 제11부(재판장 서태환)는 최근 모 병원이 심평원을 상대로 진료비지급거부처분취소 소송을 청구한 사건에 대해 원고 패소 판결을 내렸다.

이 병원은 2005년 5월 김모(60) 씨에 대해 요추 MRI, CT 검사를 실시한 결과 요추 3~4번에 디스크 탈출증, 요추 4~5번에 디스크팽윤, 요추 3~4번, 4~5번, 요추 5번~천추 1번에 퇴행성 디스크 병증, 요추 4~5번, 요추 5~천추 1번에 디스크 협착증, 척추증이 있는 것으로 진단했다.

이에 따라 병원은 내시경하 레이저 요추 수핵절제술을 시행하고, 심평원에 요양급여비용 심사를 청구했다.

그러나 심평원은 심사기준상 최소 침습성 추간판절제술의 인정기준 중 ‘6주 이상의 보존적 요법’ 실시 여부가 확인되지 않았고, 40세 이상인 경우 이 시술이 유용하다는 의사소견서가 없다며 125만원을 감액했고, 병원은 소송을 제기하고 나섰다.

이에 대해 병원은 “의사가 6주간의 보존적 요법 시행 이전에 조기수술이 불가피하다고 판단하거나 환자가 조기수술을 요구한다면 이에 대한 결정권을 존중해야 한다”고 강조했다.

이와 함께 병원은 “해당 환자는 4주간의 보존적 요법에도 불구하고 심한 방사통과 수핵탈출로 인한 심각한 신경근 압박 소견이 확인돼 조기수술이 불가피했다”고 덧붙였다.

이런 사례까지 6주간의 보존적 요법을 강요하는 심사기준은 의사와 환자의 권리를 침해하는 것일 뿐만 아니라 요양급여기준규칙 제5조 1항 별표1의 가항(의학적 타당성)과 다항(비용효과성)을 위반한 것이어서 처분이 위법하다고 주장했다.

그러나 법원은 급성요통환자의 약 80~90%에서 통증의 원인을 정확히 할 수가 없을 뿐만 아니라 질병의 자연치유 과정에 의해 치료의 유무에 관계없이 60~70%가 6주 이내에 호전되고, 12주까지는 80~90%가 호전된다는 점을 환기시켰다.

또 법원은 “설정된 기준이 객관적으로 합리적이 아니라거나 타당하지 않다고 볼 만한 다른 특별한 사정이 없는 이상 요양급여의 적정성에 관한 행정청의 전문적 판단이 존중돼야 한다”고 지적했다.

법원은 “심사기준은 의학적 보편성을 추구할 수밖에 없어 최신 의료지식이 심사기준에 반영되기까지 어느 정도 시간이 필요한 점을 종합해 보면 언제나 6주 이상의 보존적 요법을 거칠 것을 요구한다는 것만으로는 합리성과 타당성이 결여돼 무효라고 보기 어렵다”고 결론 내렸다.

최소 침습성 추간판절제술에 대한 심사기준은 이 사건 직후인 2005년 8월 진료분부터 환자의 임상증상을 고려, 의사의 소견서를 첨부하면 6주 이내 조기시행이 가능해졌다.