내년 1월부터 허위청구 요양기관의 고발기준이 강화됨에 따라 각 요양기관의 각별한 주의가 요구된다.

특히 복지부는 고발된 요양기관에 대해 행정처분 후 관할 수사기관에 고발하는 것은 물론, 증거인멸이나 해외 도주 우려 등 부득이한 경우에는 행정처분 확정전이라도 수사기관에 수사의뢰하는 등 적극 조치하겠다는 입장이다.

9일 복지부가 의·병협을 포함한 관련 단체에 전달한 '허위청구 고발기준'에 따르면 허위청구금액이 750만원 이상이거나 허위청구비율이 10% 이상일 경우 고발대상이 된다.

이는 현행 허위청구금액 1000만원 이상이거나 허위청구비율이 30%이상일 때 고발대상에 해당했던 것과 비교할 때 한단계 기준이 강화된 것.

또한 복지부는 업무정지 기간 중 요양급여 행위와 관련한 조항을 신설함에 따라 앞으로는 금액의 크기에 상관없이 편법으로 의료기관을 개설한 경우 고발대상에 포함됐다.

즉, 지금까지 업무정지처분을 받은 요양기관의 대표자가 처분을 회피하고자 일단 폐업한 후 동일 장소에서 형식적으로 개설자를 타인명의로 변경해 실질적인 운영을 하면서 요양급여비용을 청구하는 편법을 활용했지만 앞으로는 고발조치 된다.

이와 함께 요양급여로 원외처방전 발행기관의 경우 원외처방전 약제비를 750만원 이상 발생시킨 요양기관도 고발대상이다.

다만 750만원 미만인 기관은 행정처분 및 부당금액 환수조치가 적용되고, 진료비 심사청구 반송기관이나 본인부담금만 수령한 기관은 주의조치를 받게된다.

복지부는 "허위청구기관 공표제도가 시행됨에 따라 공표기준인 허위청구 금액 및 비율을 고려해 고발기준의 합리적인 조정이 필요하다고 느껴 이를 개정했다"고 취지를 밝혔다.

이어 "허위청구에 따른 고발조치 적용기간은 내년 1월 진료분부터 적용되지만 편법개설기관 및 원외처방전 약제비는 지난 2007년 1월부터 2008년 9월 28일 진료분과 국민건강보험법 개정시 그 시행일 이후 진료분부터 적용된다"고 덧붙였다.