요양시설 입소자에 가정간호 서비스를 제공하고 급여를 청구한 의료기관이 환수처분을 피하지 못하게 됐다.

건보공단 이의신청위원회는 최근 건강보험 급여 190여만원의 환수 처분이 부당하다는 A의료원의 이의신청에 대해 기각 결정을 내렸다.

위원회에 따르면 A의료원은 지난 2008부터 1년여에 걸쳐 요양시설에 입소한 장기요양급여 대상자에게 가정간호서비스를 제공하고 그 비용을 건강보험 급여로 청구해 지급받았다.

그러나 요양시설 입소자에 가정간호를 제공한 경우 그 비용을 요양급여비용으로 산정할 수 없도록 규정하고 있다며 건보공단은 청구액 190여만원에 대해 환수처분을 내렸다.

A의료원측은 그러자 부당함을 호소하고 나섰다. 요양시설 입소자들에 대해 가정간호를 제공하게 된 것은 요양시설 입소 환자관리에 필요한 의료 인력의 부재 및 의료기기, 멸균기기를 미비한 각 요양시설의 요청에 의하여 이루어졌다는 것이다.

특히 "가정간호를 제공함에 있어서도 주치의의 처방에 따라 제공했다"면서 정당성을 주장했다.

하지만 이의신청위원회는 A의료원의 주장을 받아들이지 않았다. 급여기준을 위반했다는 것이다.

가정간호 요양급여 대상자는 요양기관에서 입원진료 후 조기 퇴원한 환자 또는 입원이 요구되는 외래 및 응급실 환자로서 진료담당의사(한의사 포함)가 판단해 가정간호가 필요하다고 인정하는 경우에 해당된다

또한 요양시설 등 사회복지시설에는 입소자의 건강관리를 위해 최소한의 의료 인력을 두도록 규정하고, 요양시설 입소자에 대해 가정간호를 제공한 경우 그 비용을 요양급여비용으로 산정할 수 없도록 규정하고 있다.

이의신청위원회는 "진료비를 환수하는 피신청인의 처분이 위법 또는 부당하다는 신청인의 주장에 그 이유를 인정할 수 없다"면서 건보공단의 환수처분이 적법하다고 강조했다.