|의원 외래처방 인센티브제 길라잡이|

오는 10월부터 의원급 의료기관을 대상으로 '의원 외래처방 요양급여비용 가산지급제도'가 시행된다. 이 제도로 인해 개별 의원이 약품비를 절감하면 그 절감액의 일부를 인센티브로 제공받는다. <메디칼타임즈>는 '의원 외래처방 요양급여비용 가산지급제도'를 소개하고, 이 제도로 인해 실제 의원들이 얻을 수 있는 이익을 살펴보았다.

① 의원 외래처방 인센티브제 10월 시행
② 인센티브 얼마나 받을 수 있나
③ 사업 성패의 열쇠는 '의사참여'

지난 9일 오후 7시 서초동 건강보험심사평가원 지하강당에는 70여명의 서울 강북지역 개원의와 의원 관계자들이 모였다.

비가 오는 궂은 날씨임에도 이들이 이 곳에 모인 까닭은 심평원이 진행하는 '의원급 외래처방 인센티브제' 설명회에 참석하기 위해서였다.

쌍벌제 도입 등 의약품 리베이트에 대한 압박, 대형병원으로의 환자 유출, 개원가 과다경쟁 등 동네의원에 대한 악재가 이어지는 가운데 이들은 의원급 외래처방 인센티브제에 조그마한 기대를 갖고 있었다.

설명회에 참석한 한 개원의는 "인센티브를 받는 것이 가능한지, 실제로 어느 정도 받을 수 있는지 궁금해 찾았다"면서 "아직 참여 여부는 모르겠다"고 말했다.

이러한 이유에선지 전국을 돌며 진행되는 '의원급 외래처방 인센티브제' 설명회에는 개원가의 6%가 참여했다는 보고가 나올 만큼 높은 관심을 받고 있다.

의원 외래처방 인센티브제 10월 시행

정식 명칭은 '의원 외래처방 요양급여비용 가산지급 제도'다. 하지만 제도 연구 단계에서는 '약제처방 인센티브제', 시범사업에서는 '처방총액 절감 인센티브제', 최근에는 '의원 외래처방 인센티브제' 등의 표현이 혼용되고 있다.

병원급 의료기관의 약제비를 절감하기 위한 제도가 '시장형 실거래가 상환제'라면 의원급 의료기관의 약제비 절감을 위한 제도가 '의원 외래처방 인센티브제'인 셈이다. 때문에 두 제도 모두 10월에 동시에 시행된다.

'의원 외래처방 인센티브제'의 기본 원리는 간단하다. 의사가 자율적으로 처방행태를 개선해 약품비를 절감하면 절감액의 20~40%를 인센티브로 제공받는 방식이다.

이를 통해 의사의 약품비 절감 노력과 비용 효과적인 처방에 대한 동기를 부여하고, 결국 의약품 사용량 감소를 통한 약품비 증가율 둔화와 보험재정 절감의 효과를 얻겠다는 것이다.

인센티브 전국 의원 대상…반기별로 인센티브 지급

이 사업의 대상은 전국의 의과 의원이다. 7개과를 대상으로 했던 시범사업과는 달리 본 사업은 전체 의원으로 범위를 확대했다.

다만 약품비 절감 여부를 전년과 비교할 수 없는 표시과목·개설지역 변경 기관, 청구진료월 6개월 미만 기관, 청구건수가 반기 120건 미만 기관, 1개월이라도 청구가 누락된 기관은 제외된다.

인센티브 대상 약품비는 건강보험 외래 원내·외 처방 약품비가 대상이며, 항암제 등 중증질환 치료의약품 등은 과소처방의 우려가 있어 대상에서 제외된다.

약품비 절감 여부는 반기 단위로 평가하는데 매년 1월 1일~6월 30일까지 진료분이 1반기이며, 매년 7월 1일~12월 31일까지 진료분이 2반기이다. 올해의 경우 10월부터 시행되기 때문에 10월 1일부터 12월 31일까지 분기로 적용해 인센티브를 지급한다.

심평원은 인센티브 사업대상 여부, 개별 의원의 상병별/약효군별 약품비 현황, 관련 지표 등을 이달 중으로 홈페지에서 조회할 수 있도록 할 계획이다.

외래처방 약품비 고가도지표와 기대약품비로 평가

그러면 약품비 절감 여부를 어떻게 평가할까? 약품비 절감 여부를 평가하고 인센티브를 지급하는 데에는 '외래처방 약품비 고가도지표(OPCI)'와 기대약품비'라는 두 가지 지표가 사용된다.

먼저 외래처방 약품비 고가도지표는 해당 의원과 다른 동일 표시과목 의원의 약품비 발생 수준을 비교한 상대평가지표이다. 물론 환자 상병 및 연령 등을 보정 절차를 거친다.

예를 들어 A의원의 약품비가 1100만원이고, 동일 표시과목의 평균 약품비가 1000만원이라면 A의원의 고가도 지표는 1.10(1100만원/1000만원)이 된다. 고가도 지표가 1.0이면 평균이고 1보다 크면 약품비가 상대적으로 많은 것이다.

기대약품비는 상병과 환자 연령 등이 보정된 전년 같은 기간의 환자당 약품비에 환자 수를 반영한 약품비이다. 실제 약품비와 기대약품비의 차가 약품비 절감액 혹은 초과액이 되는 것이다.

결국 인센티브는 외래처방 약품비 고가도지표가 전년도 같은 기간에 비해 감소하고, 동시에 기대약품비가 실제 약품비보다 많은 두 경우를 만족해야 한다. 다른 동일 표시과목 의원에 비해 약품비 발생 수준이 낮아지면서, 약품비도 절감하는 의원에게 인센티브가 제공된다는 것이다.

약품비 절감액 20~40% 인센티브로 지급

인센티브 제공 방식은 비교적 간단하다.

약품비 절감액(기대약품비-실제약품비)에다 인센티브 지급률을 곱하면 된다. 인센티브 지급률은 외래처방 약품비 고가도지표 구간에 따라 나뉘는데 1.0인 기관은 30%고, 1.5 이상인 기관은 20% 0.75인 기관은 40%에 이른다.

A의원이 반기에 약품비를 1000만원 절감했는데 다른 동일 표시과목 의원 평균인 약품비로 외래처방 약품비 고가도지표가 1.0이면, A의원은 1000만원의 30%인 300만원을 인센티브로 받게 된다.

다만 인센티브 상한선은 전년도 동일 반기 동안 공단부담금의 10% 범위내이고, 인센티브 지급액이 반기에 10만원 미만일 경우에는 지급되지 않는다. 또한 평가대상 진료분이 부당청구 등으로 업무정지나 과징금 처분을 받을 경우 인센티브 지급대상에서 제외된다.

심평원은 인센티브 지급 절차와 관련해 요양기관과 공단에 인센티브 지급액 결정 내역을 통보한 후 요양기관의 지급계좌로 인센티브가 지급된다고 밝혔다. 올해 10~12월 약품비 절감에 따른 인센티브는 내년 상반기에 지급된다.

이 같은 의원 외래처방 인센티브제와 관련해 일선 개원가에서 따로 정보를 제공한다던지 하는 행정부담 등은 없다. 또한 약품비를 절감하지 못한다고 다른 불이익은 없다.

심평원 관계자는 "의원들이 따라 행정절차가 전혀 필요없기 때문에 약품비 절감 노력 여하에 따라 인센티브를 받으면 된다"고 강조했다.