의료기관이 진료비를 부당청구했다 하더라도 잘못 산정된 부당청구금액을 기초로 한 행정처분은 위법해 취소해야 한다는 판결이다.

서울행정법원 제12부(부장판사 장상균)는 최근 정형외과 전문의이면서 C의원 원장인 최모씨가 복지부를 상대로 청구한 의사자격정지 및 업무정지 처분 취소소송에 대해 원고의 손을 들어줬다.

최씨는 2005년 J의원을 폐업했으며, 자신이 설립한 K재단은 같은 장소에 C의원을 개원해 운영하고 있던 중 복지부 현지조사를 받았다.

복지부는 현지조사 결과 J의원(2004년 1월부터 15개월)과 C의원(2005년 4월부터 21개월)이 건강보험과 의료급여를 포함해 각각 6500여만원, 1억 4천여만원을 부당청구한 사실을 적발했다.

이에 따라 복지부는 최 씨에 대해 의사자격정지 5개월, 요양기관 업무정지 73일, 의료급여기관 업무정지 20일 처분을 내리고, K재단에 대해서는 요양기관 업무정지 73일, 의료급여 업무정지 40일 처분을 통보했다.

이들 의료기관은 환자가 입원한지 3일 이후 주사제를 투여하지 않았음에도 불구하고 퇴원일까지 투약한 것처럼 청구했거나 주사제를 대체 투여하면서 실제 사용량보다 늘려 청구해 온 것으로 드러났다.

이와 함께 방사선 필름 대체 및 초과 청구, 본인부담금 과다 징수 등의 부당청구도 실사에서 드러났다.

이에 대해 최 씨는 관련 혐의를 모두 부인하면서 행정소송을 제기했지만 법원은 부당청구가 인정된다고 판단했다.

다만 법원은 “부당청구로 인한 의사자격정지나 업무정지처분 기준은 월평균 허위청구금액, 허위청구비율에 따라 산정하기 때문에 이러한 월평균 허위청구금액 등이 잘못 산정됐다면 이에 따라 이뤄진 행정처분 역시 위법하다고 봐야 한다”고 환기시켰다.

이와 같은 맥락에서 법원은 이 사건 부당청구 금액이 현지조사 요양기관 처분내역에 기재된 것과 의약품별 수량정산내역에 기재된 조정금액이 서로 일치하지 않는다고 지적했다.

이어 법원은 “현지조사 과정에서 밝혀진 의약품 부당청구 수량, 즉 청구량에서 구입량을 뺀 수량보다 많은 수량을 부당청구했다고 본 것은 납득이 되지 않는다”고 밝혔다.

법원은 “부당청구금액의 산정과 유형별 부당금액의 합계가 제대로 정리된 것인지 의심스럽다”면서 복지부 행정처분을 모두 취소하라고 판결했다.