최근 제주도에서 건보공단 직원의 현지확인이 논란이 되고 있지만 정작 현지확인과 현지조사를 명확히 구분하는 개원의들은 많지 않다.

현지확인과 현지조사는 무엇이 다를까?

의협은 11일 현지확인과 현지조사의 차이점을 회원들에게 안내했다.

현지확인과 현지조사는 주체기관부터 조사절차, 사후관리까지 완전히 다르다.

먼저 현지확인은 건강보험공단이 주체기관이지만 현지조사는 보건복지부다. 법적으로도 현지확인은 건강보험법에 의거한 임의적 요청인 반면 현지조사는 건강보험법에 근거한 행정조치이다.

조사 대상 기관에서 있어서도 다르다.

현지확인은 진료내역 통보와 수진자 조회 및 내부종사자 공익신고 등을 통해 인지한 부당건에 대해 사실확인이 필요한 기관이다.

반면 현지조사는 정기조사, 기획조사, 긴급조사가 필요한 기관, 이행실태조사가 필요한 기관으로 구분돼 실시된다.

조사절차의 경우 확연히 다르다.

현지확인은 협조 공문 등을 통해 임의적으로 요청하는 방식으로 강제성이 없다. 반드시 조사 대상자로부터 동의를 구해야 하며 이러한 절차를 거치지 않는 경우 현지확인을 거부할 수 있다.

반면 현지조사는 사전 통지서, 안내문, 자료제출 명령서 등 강제적 방식의 절차에 따라 진행된다.

조사기간은 현지확인의 경우 1~2일, 현지조사는 1주일 이내(의원급)로 차이가 있다. 현지조사의 경우 필요시 연장이 가능하다.

현지확인 과정의 서류제출 요구를 거부하는 경우 공단은 2회 이상 불응시 복지부에 현지조사 의뢰가 가능하지만 현지조사 과정에서는 바로 업무정지 1년 또는 1000만원 이하 벌금에 처해진다.

사후관리에 있어서도 두 제도는 다르다. 현지확인은 월 평균 부당금액이 15만원 미만인 경우 자체 환수하고, 그 외의 경우에는 복지부에 현지조사를 의뢰하는 것이 원칙이다.

현지조사는 부당이득금 환수, 업무정지 처분, 형사고발, 허위 청구기관 공표 등 법적인 절차를 따르게 된다.

두 제도 모두 유의해야 할 점이 있다. 조사를 받은 후 사실확인서 서명과 관련해서다.

사실관계를 인정할 수 없을 경우 회유나 협박이 있더라도 사실확인서에 서명해서는 안된다. 만약 사실확인서에 서명한 경우 향후 소송이 제기되면 불리하게 적용된다.