심평원의 삭감을 우려해 진료비를 임의비급여하다 행정처분을 받은 사례가 끊이지 않고 있어 주의가 요구된다.

대법원이 임의비급여를 부당청구로 볼 수 없는 예외적인 조건으로 제시한 것과 부합하지 않는다는 것이다.

서울행정법원 제11부(부장판사 문준필)는 최근 의원을 운영중인 J원장이 복지부를 상대로 한 업무정지처분, 환수결정처분 취소소송을 기각했다.

복지부는 올해 초 J원장이 환자로부터 본인부담금을 과다징수하고, 진찰료 산정기준을 위반해 청구했다며 요양기관, 의료급여 업무정지 각각 82일, 47일 처분을 내렸다.

그러자 건강보험공단은 해당 진료비 2200여만원을 환수하겠다고 통보하고 나섰다.

해당 의원은 보험급여가 가능한 포도당주사액과 마늘주사, 감초주사 등 보험이 적용되지 않는 수액을 혼합 투여한 후 요양급여비용을 청구하지 않고 환자로부터 1일 820~1만 7090원을 과다징구한 것으로 드러났다.

이와 함께 의사의 진찰 없이 매일 또는 정기적으로 내원한 환자를 물리치료할 경우 재진 진찰료의 50%만 산정해야 함에도 불구하고 100% 청구해 왔다.

이에 대해 J원장은 "요양급여 대상, 비요양급여 대상 수액을 혼합해 투여하면 요양급여비용이 삭감될 우려가 있어 환자에게 요양급여 수액비용을 받지 않고 비요양급여 수액비용만 받았을 뿐 본인부담금을 과다징수하지 않았다"고 반박했다.

또 그는 "설령 요양급여 대상 수액에 대한 본인부담금을 초과해 비용을 받았다고 하더라도 일반 수액보다 더 효능이 있는 것으로 입증된 마늘주사, 감초주사 등을 환자에게 설명하고 동의를 받아 혼합 주사한 것이어서 부당청구로 볼 수 없다"며 행정소송을 제기하고 나섰다.

다시 말해 여의도성모병원에 대한 대법원의 판례를 적용할 수 있다는 것이다.

지난 6월 대법원은 임의비급여라 하더라도 ▲의학적 불가피성 ▲의학적 필요성 ▲환자 동의 등 3대 조건이 성립하면 예외적으로 과다본인부담금으로 볼 수 없다고 결론 내린 바 있다.

그러나 서울행정법원은 J원장의 주장을 받아들이지 않았다.

재판부는 "J원장은 심평원 심사과정에서 삭감될 것을 우려해 요양급여대상을 임의로 비급여했고, 요양급여 대상으로 조정될 때까지 기다려서는 적절한 진료행위를 할 수 없을 정도로 임의 비급여 진료행위가 시급하다고 볼 수 없다"고 환기시켰다.

특히 재판부는 "임의 비급여 진료행위의 의학적 안전성과 유효성, 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성에 관한 아무런 증거가 없고, 환자에게 충분히 설명하고 동의를 받았다는 볼 수 없어 이같은 진료행위는 정당하지 않다"고 밝혔다.