복지부가 자동차보험 허위청구비율을 산출하면서 '분모'에 건강보험, 산재보험 진료비 등을 포함시키지 않은 것은 위법하기 때문에 의사 면허정지처분을 취소해야 한다는 판결이 나왔다.

서울고법 행정2부(부장판사 김창보)는 최근 복지부가 의사 K모씨에게 면허정지 7개월 처분을 한 것을 취소하라고 판결했다. 1심 법원은 행정처분이 정당하다고 판단했지만 2심 재판부는 이를 뒤집었다.

정형외과의원을 개원한 K원장은 2000년 병원 업무과장과 공모해 교통사고 환자에게 물리치료를 하면서 횟수를 부풀리는 방식으로 1억여원을 편취했고, 1천만원 벌금형을 선고받았다.

그러자 복지부는 2011년 8월 K원장에게 의사면허정지 7개월 처분을 하겠다고 통보했다.

이에 대해 K원장은 “복지부는 2004년 4월부터 10월까지 허위청구비율을 7.9%로 산정했지만 실제로는 2.13%에 불과하다”면서 “이는 허위청구비율을 잘못 산정한 것이어서 결과적으로 재량권의 범위를 일탈 남용했다”며 행정소송을 제기하고 나섰다.

허위청구비율은 (총 허위청구금액/진료급여비용 총액)×100으로 산출한다.

이 사건의 쟁점은 '분모'인 진료급여비용 총액의 범위다.

의료관계행정처분규칙 상 진료급여비용 총액은 조사 대상이 된 기간 동안 심평원 또는 근로복지공단에서 심사 결정해 건강보험공단 또는 의료보장기관에 통보한 진료급여비용을 모두 합산한 금액으로 규정하고 있다.

민간 보험사에 허위로 청구한 자동차보험진료수가 금액에 대해서는 명시적인 규정이 없는 상태다.

그러자 복지부는 자동자보험 진료수가를 '분자'로 보고, 자동차보험 관련 진료급여비용만을 '분모'로 삼아 허위청구비율을 산출했다.

복지부는 "허위청구와 관계 없는 진료급여비용(건강보험, 산재보험 등) 등까지 분모에 들어가게 되면 분모가 불합리하게 커질 뿐만 아니라 이로 인해 처분기준에 미달하는 사례가 많아지게 돼 허위청구 의사에게 타당한 행정제재를 가할 수 없게 된다"고 환기시켰다.

이에 대해 서울행정법원은 지난 6월 복지부의 손을 들어줬다.

서울행정법원은 "자동차보험진료수가는 심평원 또는 근로복지공단에서 심사결정해 건강보험공단 또는 의료보장기관에 통보한 진료급여비용과는 별개의 진료급여비용 항목으로 봐야 한다"고 못 박았다.

자동차보험 허위청구비율을 산정할 때에는 자동차보험진료수가 총액만을 '분모'로 삼아야 하며, 건강보험공단 또는 의료보장기관에 통보한 진료급여비용까지 포함한다고 볼 수 없다는 것이다.

그러나 서울고법은 1심 판결을 취소했다.

서울고법은 "진료급여비용 총액은 건강보험공단 또는 의료보장기관에 통보된 진료급여비용을 모두 합산한 금액이라는 점에서 자동차보험 진료급여비용에 허위청구가 포함돼 있을 때에도 허위청구비율을 산출하기 위한 분모에는 모든 진료급여비용을 합산하는 게 타당하다"고 결론 내렸다.

이어 서울고법은 "의사는 통상 교통사고 환자뿐만 아니라 산업재해사고환자, 일반 환자들을 차별하지 않고 진료하며, 그러한 의사의 면허를 정지시키는 처분을 할 때에는 그 의사가 일정한 기간 동안 진료해 받은 급여비용 전부를 분모로 하는 게 적절하다"고 밝혔다.

이로 인해 분모가 커져 허위청구비율이 매우 낮아질 수도 있지만 이는 허위청구비율의 수치 자체를 낮추거나 수치 구간을 보다 세분화하는 등의 방법으로 제재의 실효를 거둘 수 있다는 게 재판부의 판단이다.

이와 함께 재판부는 "복지부 방식대로 허위청구비율을 산정하면 예컨대 의사가 교통사고 환자들, 산재사고 환자들, 일반 환자들 중 어느 한 부류의 환자들만 허위청구한 경우 허위청구비율이 상대적으로 높게 나와 형평에 반할 소지가 있다"고 덧붙였다.

이에 따라 재판부는 "자동차보험 관련 진료급여비용만 허위청구했다 하더라도 의사 면허자격을 정지시키기 위해서는 허위청구비율을 산정할 때 해당 의사가 일정한 기간 동안 진료해 받은 급여비용 전부를 분모로 하는 것이 타당하다"고 단언했다.

복지부가 자동차보험 관련 진료급여비용만을 분모로 해 허위청구비율을 산출하고, 이를 기초로 행정처분을 한 것은 위법해 취소해야 한다는 것이다.