2001년 재정위기 맞자 산정기준 개악…"이제 원점으로 돌릴 때"
복지부는 건강보험 재정 적자가 4조 1978억원으로 급증할 것으로 추정되는 등 재정이 파탄나자 ▲진찰료와 처방료 통합 ▲환자 수에 따른 차등수가제 ▲주사제 처방료 및 조제료 삭제 ▲야간가산율 적용 시간대 조정 등을 재정안정대책으로 제시했다.
2000년 의약분업 이후 건강보험 재정 고갈이 현실화됨에 따라 불가피한 조치였다.
그러면서 김 장관은 "의료계, 약계, 제약업계 등 어느 한쪽의 큰 희생 없이 오로지 국민을 위해 서로 양보하고 협력해 달라"며 고통분담을 호소했다.
당시 개정된 진찰료 산정기준에 따르면 해당 상병의 치료가 종결되지 않아 계속 내원할 때에는 재진환자로 분류한다. 완치 여부가 불분명해 치료의 종결 여부가 명확하지 않은 환자가 90일 안에 내원하면 재진환자로 본다.
또 해당 상병의 치료가 종결된 후 같은 상병이 재발해 내원한 때에는 초진환자로 보지만, 치료종결 후 30일 이내에 내원했다면 재진료를 청구하도록 했다.
이에 대해 의협은 "치료의 종결을 의료진이 판단하는 질병의 완치로 인식할 것인지, 현행 지침에서 명시한 것처럼 내원이나 투약이 종결됐을 때로 인식할 것인지 논란이 계속되고 있다"고 환기시켰다.
실제 심평원과 공단은 고혈압, 당뇨 등의 상병은 '의학적 완치' 개념을 적용해 치료 종결과 무관하게 재진진찰료를 산정토록 하고 있다.
감기나 위염 등의 상병에는 '치료 종결' 개념을 적용해 90일 이내에 내원하면 재진진찰료를 산정하고, 일반 상병은 치료종결 후 30일 이내에 내원하면 재진진찰료를 산정하는 식이다.
이 때문에 일선 의료기관들은 초재진료 산정기준이 개정된지 10년이 넘었지만 어떤 상병을 의학적 완치의 개념으로 볼 것인지, 완치 여부가 불분명한 상병은 의료진이 판단하는 것인지, 혹은 치료종결 개념을 적용해야 하는지 혼란스러워하고 있다.
"왜 90일 안에 내원하면 재진이죠?"
더 큰 문제는 왜 이렇게 초진료와 재진료를 산정해야 하는지 납득하지 못하고 있다는 점이다.
그러다보니 심평원은 병·의원에서 많이 발생하는 심사조정사례의 대표적인 사례로 초재진료 산정기준을 꼽고 있다.
일례로 본태성 고혈압환자가 초진을 받은 후 30일치 원외처방을 받고 40일 뒤 다시 내원했을 때 여전히 상당수 의사들이 초진료를 청구하고 있다.
치료 종결 여부가 명확하지 않은 환자가 90일 안에 내원하면 재진으로 산정해야 한다는 '기본진료료 [산정지침] 1.진찰료 가.(4)항'을 이해할 수 없다는 게 의사들의 대체적인 생각이다.
대전시의사회 대의원회는 2004년 2월 정기대의원총회에서 "초재진료 구분기준이 불합리해 부당환수를 당하는 회원이 증가하고 있다"면서 "부당환수에 대한 법적 소송을 통해 정당한 권리를 찾아야 한다"고 요구하기도 했다.
초재진료 산정기준 개선 요구는 의협 정기대의원총회에 상정되는 단골 메뉴가 된지 오래다.
지방에서 내과의원을 운영중인 S원장은 "진찰료 산정기준이 개정된 이후 초진환자가 사라졌다"고 환기시켰다.
그는 "열 받는 게 한 두가지가 아니지만 일반 환자에게 수면제나 안정제를 3일 정도 짧게 처방해도 무조건 재진료로 청구해야지 초진으로 했다간 모두 삭감된다"고 불만을 감추지 않았다.
이어 그는 "명색이 보험이사 출신인 나도 이렇게 휏갈려 삭감되기 일쑤인데 일반 원장들은 오죽 하겠느냐"고 꼬집었다.
그는 "여기에다 공단은 3년치 초재진료를 통째로 삭감하겠다고 통보한다"면서 "그 많은 차트를 일일이 뒤져 90일 안에 내원했는지 찾아보는 것도 귀찮고 해서 그냥 세금 더 낸 셈치고 넘어간다"고 허탈해 했다.
"의료계 희생 인정, 제도 정상화할 때"
문제는 건강보험 재정이 안정된 이후에도 이런 황당한 초재진료 산정기준을 원점으로 돌리지 않고 있다는 것이다.
복지부 자료를 보면 재정 안정화 대책이 시행된 이후 2004년 말 건강보험은 당기수지 1조 5679억원, 누적수지 757억원 흑자를 기록했다.
그러자 의협은 2005년 9월 재정안정대책으로 인해 의료계의 손실액이 4조 1286억원에 달한다며 불합리한 고시 폐지를 요구하고 나섰다.
의료계의 희생과 고통 분담으로 건강보험 재정이 안정된 만큼 불합리한 고시를 제자리로 돌려놔야 한다는 주장이다.
결국 복지부는 2006년 2월부터 야간가산료 적용 시간을 오후 8시에서 6시로 변경했다. 2001년 재정안정화대책 이전 상태로 환원한 조치다.
S원장은 "초재진료 산정기준과 같은 억지 정책으로 인해 의료계는 정부나 공단이 무슨 말을 해도 믿지 않고, 불신할 수밖에 없다"면서 "이제는 잘못된 제도를 정상화할 때"라고 밝혔다.