건정심, 자궁 로봇수술 전액 비급여…병협 "불만족하나 수용"
오는 10월부터 시행하는 초음파 검사가 관행수가의 절반에도 못 미치는 수가 조정안으로 결정돼 병원계의 반발이 예상된다.
보건복지부는 27일 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 열고 4대 중증질환 대상 초음파 검사 급여화와 포괄수가제(DRG) 자궁근종 로봇수술 등에 대한 상정안을 심의, 의결했다.
이날 건정심에 참여한 병협과의협, 시민단체 위원 모습.
◆초음파 수가:이날 건정심은 초음파 수가와 관련, 의료행위평가위원회에서 도출한 ▲1안:정부안(의료계안 30% 수준) ▲2안:의료계안(관행수가 70~80% 수준) ▲3안:조정안(의료계안 50% 수준) 중 조정안을 채택했다.
복지부의 조정안 추정 소요재정은 연간 3317억원이다.
조정안에 입각해 수가(상대가치점수×2013년도 환산지수)와 종별 가산률(15~30%)을 적용하면, 간 초음파의 경우 의원급은 6만 5160원, 상급종합병원은 7만 930원인 셈이다.
수가 창출의 근간이 된 간 초음파 의사 업무량 중 진단시간은 조정안인 30분이 적용됐다.
참고로, 정부안은 22분, 의료계안은 65분이다.
다만, 만 8세 미만 소아의 경우 20%, 다태아는 80% 등의 가산을 적용한다.
초음파 급여화의 행위분류는 두경부와 흉부, 심장, 복부 및 골반, 근골격 및 연부, 혈관, 임산부 등 7개 질환군 총 43개 행위이다.
이는 의사협회가 1차로 보낸 290개와 관련 학회에서 제기한 168개에 이어 56개 등과 비교할 때 대폭 축소된 셈이다.
초음파 급여화에 따른 재정 문제를 감안해 중증환자 산정특례(V 코드) 적용기간을 기준으로 급여 횟수를 제한했다.
초음파 3개안별 재정 소요액.(단위:억운)
암 환자의 경우, 치료 전후 각 1회 및 추적 검사시 6개월마다 1회로 하고, 뇌혈관 환자는 산정특례 적용기간 내 2회, 심장 환자 수술 전후 각 1회 포함 최대 3회, 희귀난치성 질환자 1년에 2회 등의 기준을 마련했다.
복지부는 초음파 검사 전 의사면허번호 기재를 통한 청구경향 분석 등 제도개선 관리체계 등 모니터링과 함께 진단 이외 유도 치료 초음파 행위 검토하기로 했다.
◆DRG 자궁근종 로봇수술:포괄수가제가 적용된 자궁근종 로봇수술은 질병군에 포함된 비급여로 분리해 전액 본인부담으로 의결됐다.
이에 따라 환자가 로봇수술 비용 전액을 본인 부담해야 한다.
복지부가 건정심에 상정한 간 초음파 기준 수가안 예시. 건정심은 3안을 의결했다.
다만, 기존 로봇수술 시행 기관(상급종합 8개소, 종합 2개소) 중 설명 및 청구자료(가격 및 소요재료 등) 제출에 동의하는 기관으로 대상기관을 제한했다.
현재 파악된 수술 시행 병원은 이대목동병원, 서울성모병원, 아주대병원, 삼성서울병원, 계명대 동산의료원, 고대안암병원, 세브란스병원, 강남세브란스병원, 칠곡 경북대병원, 인천성모병원 등이다.
◆4대 중증 보장성 하반기 계획:복지부는 이날 건정심에서 '4대 중증질환 보장강화 계획' 하반기 추진일정도 보고했다.
이는 지난 6월 발표한 보장강화 계획의 후속조치로 풀이된다.
당초 내년 시행예정인 MRI 검사와 유방암 및 HER2 유전자 검사, 암 등 약제급여기준 등의 보장 강화시기를 연내 앞당겨 시행한다는 방침이다.
더불어 고가 항암제 및 희귀질환 치료제의 접근성 제고를 위해 내년 1월부터 위험분담제도를 도입할 예정이다.
위험분담제도는 신약 중 효능, 효과나 보험재정 영향 등이 불명확한 경우라도 환자의 요구도를 감안해 우선 급여를 적용하고, 제약사가 사후 판매금액의 일부를 건보공단에 반환하는 제도이다.
또한 선별급여 항목 평가과 본인부담률 결정 절차 등을 거쳐 9월 중 시행규칙 개정안을 입법예고하고, 내년 상반기부터 제도를 시행할 계획이다.
4대 중증질환 환자별 초음파 횟수 제한 기준.
복지부는 이밖에 내년부터 본인부담상한제 구간을 소득수준별 현 3단계에서 7단계로 세분화하는 방안과 올해 연말까지 건강보험료 부과체계 개선단 운영안 등도 보고했다.
병협 나춘균 보험위원장은 "관행수가의 절반도 못 미치는 조정안에 분명한 반대 입장을 피력했다"고 전하고 '복지부가 심장 초음파에서 제외된 도플러 검사 등 미진한 부분은 시행 후 개선안을 마련하겠다고 확답해 수용했다"고 밝혔다.
복지부 관계자는 "초음파 급여화는 관련 단체와 전문가 의견수렴 등을 통해 수가 수준 및 급여기준 등 논의결과를 토대로 마련했다"며 "암 등 산정특례자 159만명의 의료비 부담을 완화할 수 있을 것"이라고 말했다.
하지만, 상급종합병원을 중심으로 관행수가의 절반도 안 되는 초음파 수가의 경영손실에 대한 거센 반발이 예상된다.
또한 종별가산률 차이를 감안하더라도 상대가치점수 단일체계에서 의원급과 병원급의 초음파 수가 차이가 미비하다는 점에서 종별 간 체감차이가 엇갈릴 것으로 보여 의료계의 대응에 이목이 집중되고 있다.
<1보>보건복지부는 27일 건강보험정책심의위원회를 열고 초음파 급여화 관련, 의료계안(관행수가(70~80%) 보다 낮은 조정안(의료계안의 50% 수준)을 채택, 의결했다.
또한 포괄수가제 자궁근종 로봇수술은 질병군내 비급여로 분리해 전액 환자 본인부담으로 결정했다.
보건복지부는 27일 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 열고 4대 중증질환 대상 초음파 검사 급여화와 포괄수가제(DRG) 자궁근종 로봇수술 등에 대한 상정안을 심의, 의결했다.
복지부의 조정안 추정 소요재정은 연간 3317억원이다.
조정안에 입각해 수가(상대가치점수×2013년도 환산지수)와 종별 가산률(15~30%)을 적용하면, 간 초음파의 경우 의원급은 6만 5160원, 상급종합병원은 7만 930원인 셈이다.
수가 창출의 근간이 된 간 초음파 의사 업무량 중 진단시간은 조정안인 30분이 적용됐다.
참고로, 정부안은 22분, 의료계안은 65분이다.
다만, 만 8세 미만 소아의 경우 20%, 다태아는 80% 등의 가산을 적용한다.
초음파 급여화의 행위분류는 두경부와 흉부, 심장, 복부 및 골반, 근골격 및 연부, 혈관, 임산부 등 7개 질환군 총 43개 행위이다.
이는 의사협회가 1차로 보낸 290개와 관련 학회에서 제기한 168개에 이어 56개 등과 비교할 때 대폭 축소된 셈이다.
초음파 급여화에 따른 재정 문제를 감안해 중증환자 산정특례(V 코드) 적용기간을 기준으로 급여 횟수를 제한했다.
복지부는 초음파 검사 전 의사면허번호 기재를 통한 청구경향 분석 등 제도개선 관리체계 등 모니터링과 함께 진단 이외 유도 치료 초음파 행위 검토하기로 했다.
◆DRG 자궁근종 로봇수술:포괄수가제가 적용된 자궁근종 로봇수술은 질병군에 포함된 비급여로 분리해 전액 본인부담으로 의결됐다.
이에 따라 환자가 로봇수술 비용 전액을 본인 부담해야 한다.
현재 파악된 수술 시행 병원은 이대목동병원, 서울성모병원, 아주대병원, 삼성서울병원, 계명대 동산의료원, 고대안암병원, 세브란스병원, 강남세브란스병원, 칠곡 경북대병원, 인천성모병원 등이다.
◆4대 중증 보장성 하반기 계획:복지부는 이날 건정심에서 '4대 중증질환 보장강화 계획' 하반기 추진일정도 보고했다.
이는 지난 6월 발표한 보장강화 계획의 후속조치로 풀이된다.
당초 내년 시행예정인 MRI 검사와 유방암 및 HER2 유전자 검사, 암 등 약제급여기준 등의 보장 강화시기를 연내 앞당겨 시행한다는 방침이다.
더불어 고가 항암제 및 희귀질환 치료제의 접근성 제고를 위해 내년 1월부터 위험분담제도를 도입할 예정이다.
위험분담제도는 신약 중 효능, 효과나 보험재정 영향 등이 불명확한 경우라도 환자의 요구도를 감안해 우선 급여를 적용하고, 제약사가 사후 판매금액의 일부를 건보공단에 반환하는 제도이다.
또한 선별급여 항목 평가과 본인부담률 결정 절차 등을 거쳐 9월 중 시행규칙 개정안을 입법예고하고, 내년 상반기부터 제도를 시행할 계획이다.
병협 나춘균 보험위원장은 "관행수가의 절반도 못 미치는 조정안에 분명한 반대 입장을 피력했다"고 전하고 '복지부가 심장 초음파에서 제외된 도플러 검사 등 미진한 부분은 시행 후 개선안을 마련하겠다고 확답해 수용했다"고 밝혔다.
복지부 관계자는 "초음파 급여화는 관련 단체와 전문가 의견수렴 등을 통해 수가 수준 및 급여기준 등 논의결과를 토대로 마련했다"며 "암 등 산정특례자 159만명의 의료비 부담을 완화할 수 있을 것"이라고 말했다.
하지만, 상급종합병원을 중심으로 관행수가의 절반도 안 되는 초음파 수가의 경영손실에 대한 거센 반발이 예상된다.
또한 종별가산률 차이를 감안하더라도 상대가치점수 단일체계에서 의원급과 병원급의 초음파 수가 차이가 미비하다는 점에서 종별 간 체감차이가 엇갈릴 것으로 보여 의료계의 대응에 이목이 집중되고 있다.
<1보>보건복지부는 27일 건강보험정책심의위원회를 열고 초음파 급여화 관련, 의료계안(관행수가(70~80%) 보다 낮은 조정안(의료계안의 50% 수준)을 채택, 의결했다.
또한 포괄수가제 자궁근종 로봇수술은 질병군내 비급여로 분리해 전액 환자 본인부담으로 결정했다.