|초점|공단이 심평원 세부심사결과를 확인 고시 개정안 논란

건강보험공단이 급여비 세부 심사결과까지 모두 확인한다면?

건강보험심사평가원의 심사 결과를 건보공단이 재점검 하면 이중심사가 될 수 있다는 지적이 나왔다.

건보공단이 끈질기게 주장하고 있는 '심사업무 이관'의 시작이라는 우려도 나온다.

최근 보건복지부가 '요양급여비용 심사·지급업무처리기준' 일부개정안을 행정예고하자 의료계와 심평원이 강하게 반발하고 있다. 복지부는 20일까지 의견조회를 받고 있다.

공단은 심평원 심사결과에 이의신청할 때 요양기관과의 형평성 확보 차원이라고 하지만, 심평원 심사업무 이관을 끊임없이 주장하던 그동안의 행보 때문에 곱지 않은 시선이 잇따르고 있다.

고시 개정안에 따르면 공단이 이의신청과 부당이득 징수 등 업무수행을 위해 '필요한 경우' 심평원의 항목별, 사유별 세부 심사내역을 제공받을 수 있다.

여기서 심사결과의 항목별, 사유별 세부내역은 일명 '줄번호 조정내역'이라고 한다.

요양급여비 명세서는 분류 범위에 따라 항번호, 목번호, 줄번호 등 세 부분으로 나눠지는데 줄번호는 건강보험체계에서 가장 중요한 기초단위다.

줄번호를 보면 의료진이 쓴 약, 행위 등이 세세하게 적혀 있어 어떤 부분에서 삭감이 일어났는지 파악할 수 있다.

심평원은 현재 요양기관에 심사결과 조정내역의 줄번호 조정내역을 통보하고 있지만, 보험자인 건보공단에는 주지 않는다. 다만 공단에서 요청이 들어오면 세부내역을 제공하는 식이었다.

복지부 관계자는 "2012년 중순 쯤 감사원 감사에서 심평원이 공단에 심사 세부내역을 제공하지 않아 불필요한 이의신청을 야기한다고 지적했다. 이에 따라 마련된 법적 근거"라고 설명했다.

당시 감사원은 줄번호 조정내역을 공단에 통보하지 않아 불필요한 이의신청을 야기할 수 있다고 지적했다.

그러면서 보험자 이의신청 기능이 제대로 작동되도록 줄번호 조정내역을 제공하라고 통보했다. 복지부에는 관련 규정을 합리적으로 개정하도록 했다.

건보공단 관계자는 요양기관과의 '형평성'을 근거로 들었다.

이 관계자는 "급여비 심사 기관이 독립한 이유는 객관적, 독립적, 공정한 심사를 하기 위해서다. 이의신청을 할 수 있도록 요양기관에 심사 세부내역을 제공하는데 형평성 차원에서 보험자도 하게 해줘야 한다"고 주장했다.

오히려 개정안에 들어가 있는 '필요한 경우'라는 말 자체가 불필요한 것이라는 입장이었다.

이 관계자는 "건강보험법에 심평원은 심사내역을 건보공단과 요양기관에 보고하도록 돼 있다. 그런데 개정안에 들어있는 필요한 경우라는 말은 자의적 해석이 가능하기 때문에 논란의 소지가 있다"고 말했다.

"심평원 고유업무 노하우 통째로 달라는 얘기" 비판

의료계와 심평원은 비판과 우려가 섞인 목소리를 동시에 냈다.

대한의사협회는 심평원의 고유업무인 심사권한을 넘겨받으려는 목적이라고 비판하며 15일 개정안에 반대 의견을 제출했다.

의협은 "공단 이사장의 심사업무 이관 언급 이후 곧바로 행정예고가 이뤄졌다. 공단이 심사업무까지 가져가겠다는 것은 현재 공단조직이 방만한 운영을 하고 있고, 인력 구조조정 실패로 잉여인력이 있다는 것"이라고 꼬집었다.

이어 "중복된 심사조정 시스템으로 의료기관의 이중적 부담을 유발한다"고 덧붙였다.

건보공단이 세부 심사조정내역을 통해 급여 청구내역을 재점검하면 보완자료 요구가 증가하고 현지조사 강화로 이어질 수 있다는 것이다.

의협은 또 "비전문인력에 의한 비전문적 심사가 이뤄질 뿐 아니라 심사인력 증원 등 비효율적인 행정낭비다. 각 기관의 고유기능 범위 내에서 효율적 업무수행 노력이 필요하다"고 강조했다.

심평원 역시 개정안에 대해 불편한 기색을 보였다.

심평원 관계자는 "고시를 통한 법적근거가 없어도 건보공단이 요구하면 세부심사 내역까지 제공해 왔다"면서 "고시까지 개정하는 것은 심사 노하우를 통째로 달라는 것과 마찬가지"라고 목소리를 높였다.

그러면서 "급여비 심사, 평가 업무는 건보법에 나와 있는 심평원의 고유 업무다"고 덧붙였다.