[심평원 2분기 심사사례③]

뇌졸중 등 뇌손상을 겪은지 2년이 지난 환자에게 기능 호전의 목적으로 실시하는 재활치료는 '삭감' 조치된다.

건강보험심사평가원은 최근 뇌 손상 환자에게 장기간 시행한 전문재활치료에 대한 심사사례를 공개했다.

A병원은 2009년 뇌경색을 진단받은 53세 남성 환자에게 중추신경계발달재활치료, 작업치료, 재활기능치료, 기능적전기자극치료, 연하장애재활치료를 실시했다.

이 중 기능적전기자극치료와 연하장애재활치료 비용은 심사조정 당했다.

A병원이 실시한 5가지 물리치료 중 중추신경계발달재활치료, 작업치료, 재활기능치료는 현재 상태유지를 위한 치료인 반면 나머지 2가지 치료는 기능 호전을 목적으로 한 치료이기 때문이다.

심평원은 "환자가 뇌경색 진단을 받은지 6개월이 지난 상태로 객관적 소견이 확인돼야 추가 인정 가능하다. 하지만 객관적 소견이 확인되지 않았다"고 설명했다.

심평원 심사지침에 따르면 뇌졸중, 외상성 뇌손상은 발병 후 2년이 지나면 환자의 현재기능상태 유지를 위해 중추신경계발달재활치료, 작업치료, 재활기능치료은 1일 1회 인정한다.

그러나 기능적전기자극치료는 기능호전이 목적인 재활치료이기 때문에 발병 후 2년 이후에는 비용을 인정하지 않는다.

연하장애재활치료는 발병 후 객관적 소견 없이 6개월 정도 인정하고, 그 이후에는 연하장애평가검사 등 객관적 소견이 있을 때 추가로 그 비용을 인정한다.