건강보험심사평가원 부산지원이 요양급여비 청구 후 반송처리를 받고도 재청구하지 않은 의원을 찾아내 안내하는 체계를 구축해 호평을 받고 있다.

심평원은 지난 6월 실시한 부산지원 종합감사 결과 보고서를 통해 지적사항들과 함께 모범사례를 최근 공개했다.

부산지원은 요양급여비 청구서 반송 후 다시 청구를 하지 않은 요양기관을 확인해서 재청구를 유도하고 있다.

진료에 따른 정당한 비용을 찾아가야 한다는 이유에서다.

2011년 3월부터 2014년 2월까지 35개 기관에서 1억3200만원을 받아가지 못한 것으로 나타났다. 2014년 6월 현재 18개 기관에서 8972만원을 재청구했다.

부산지원은 또 요양급여비 심사 사후관리 업무 중 특정 요양기관 청구건에서 중복접수, 지급한 사실을 발견했다.

통상적으로 요양기관이 요양급여비 심사를 청구하면 전산접수 작업을 해서 같은 건이 재청구되면 먼저 접수 완료된 접수번호를 체크해서 중복 접수여부를 확인하고 반송 처리한다.

먼저 청구된 것이 접수 완료 되지 않은 상황에서 나중에 청구된 같은 건의 접수가 먼저 완료되면 앞서 청구된 것은 중복접수된다.

이같은 구조상의 문제는 지난해 10월경 HIRA플러스 시스템 프로그램 개선으로 해결됐다.

문제는 그 이전이다. 부산지원은 2011년 1월부터 2013년 12월까지 청구가 들어온 것 중 중복 청구 및 지급건을 확인했다.

그 결과 총 10개 기관에서 4015건, 총 5109만2000원의 중복건이 있는 것으로 나타났다.

부산지원은 상하반기 요양급여비 중복접수 및 지급건을 정기적으로 확인할 예정이다. 또 매월 요양급여비 청구서 반송기관을 추출해 안내전화를 통해 재청구를 유도한다는 계획이다.

"현지확인 선정 담당자와 실시자 분리운영해야"

모범사례도 있지만 제도 운영을 불합리하게 하고 있다는 지적도 이어졌다.

대표적으로 현지확인 대상 선정 기준을 실제로 적용하는 과정이 불합리 하다는 것.

보고서에 따르면 부산지원은 2012년 12월 현지확인 계획을 세울 때 선정기준이 '일반병동 신규 개설기관'이었다.

그런데 계획수립 훨씬 이전인 2002년 10월에 개설된 A병원을 현지확인 대상을 선정했다. 현지확인 선정 기준과 맞지 않는 기관에 대해 현지확인을 하려고 한 것이다.

심평원 감사실은 "현지확인 대상을 선정할 때 기준에는 해당되지만 명확한 선정 제외 기준 없이 제외된 사례도 있었다"고 지적했다.

이어 "현지확인 선정담당자와 실시자가 똑같이 운영되고 있는데 업무의 객관성과 공정성을 담보하기 위해 구분해서 운영할 필요가 있다"고 권고하며 경고 조치를 내렸다.

중복청구건에 대한 관리가 불합리하다는 지적도 받았다.

2013년 7월부터 10월까지 7개 질병군 포괄수가 입퇴원 당일 외래진료비용이 중복청구된 것.

포괄수가제가 적용되는 질환에는 입퇴원 당일에 발생한 외래진료비를 인정하지 않는다.

감사실은 "중복청구건 중 일부가 시스템에서 누락되는 결과가 나왔다. 사후관리 업무를 효율화해야 한다"고 밝혔다.