건강보험심사평가원이 내년 2월부터 외래 '사지 및 늑골골절'에 대한 전산심사를 진행하는 가운데 해당 상병에 대한 부위를 기재하지 않을 경우 삭감 조치된다.

또한 요양급여 인정기준 내 부위별 CT 촬영 시 반드시 해당 검사의 사유를 기재해야 한다.

심평원은 22일 외래 '사지 및 늑골골절' 상병전산심사 계획을 해당 병·의원들에 통보하고, 주요 삭감사례까지 공개했다.

그동안 심평원은 외래 사지 및 늑골골절 상병에 대해 복지부 고시, 심사지침, 의약품 허가사항을 반영한 전산심사를 개발해 모니터링을 실시해 왔다.

이에 따른 주요 삭감사례를 살펴보면 대표적으로 요양급여 인정기준 내 부위별 CT 산정 시 해당 검사의 촬영 상세사유를 기재하지 않은 경우다.

구체적으로 '발목 부분의 염좌 및 긴장, 발목 및 발의 관절염, 기타 위염' 상병에 촬영 사유 기재 없이 CT 진단을 한 경우에 이중·삼중·삼차원 CT를 산정 청구할 시 삭감 조치된다.

'흉곽 전벽의 타박상, 병적 골절 동반한 골다공증' 상병에서도 CT 진단 시 조영제를 사용하지 않는 경우를 청구하면 불인정돼 삭감된다.

심평원은 또한 단순처치의 경우에도 다른 부위 또는 좌·우에 실시한 경우임을 확인할 수 있도록 실시부위를 반드시 기재해야 한다고 설명했다.

예를 들어 '상완골 몸통의 폐쇄성 골절' 상병에 부위 기재 없이 2회 산정한 단순처치의 경우 1회만 인정하고 나머지는 삭감 조치된다.

또한 '중족골의 폐쇄성 골절, 위염' 상병에 사지체내 고정용 금속제거술을 실시한 당일에 산정한 단순처치는 불인정해 청구할 경우 삭감될 수 있다.

심평원 관계자는 "이미 장치된 캐스트를 다른 요양기관에서 제거한 경우임을 확인할 수 있도록 반드시 기재해야 한다"며 "예를 들어 '중족골의 폐쇄성 골절' 상병에 사유 기재 없이 산정한 석고제거의 경우 불인정 할 수 있다"고 밝혔다.

이를 바탕으로 심평원은 2015년 2월 청구 접수 분부터 전산심사로 적용할 예정이다.

심평원 관계자는 "최근 사지 및 늑골골절 분야에 대한 전산심사 적용 모니터링 결과를 토대로 발생한 심사기준 초과 청구 다발생 사례 유형을 병·의원들에게 전달했다"며 "내년 2월 청구 분부터 전산심사를 적용할 계획"이라고 말했다.