수면내시경을 받으러 온 환자가 프로포폴 투여 후 사망했다.

국립과학수사연구원은 환자 부검 결과 프로포폴, 트라마돌 및 졸피뎀이 검출됐지만 사망 원인으로 작용했다고 단정하기 어렵다고 했다. 해당 사건을 수사하던 검찰도 응급처치 과정에서 업무상 과실이 있다고 보기 어렵다며 혐의 없음 처분을 내렸다.

하지만 법원은 수면내시경을 위한 수면마취 과정에서 의료진에게 의료과실이 있다는 판결을 내렸다.

서울중앙지방법원 제18민사부(재판장 정은영)는 최근 수면내시경을 받으려다 사망한 환자의 유족 측이 경기도 용인시 L의원과 S의원 원장을 상대로 제기한 손해배상 소송에서 원고 일부 승소 판결을 내렸다.

L의원 원장과 S의원 원장은 공동으로 유족 측에 3억853만원을 배상해야 한다. 법원은 이들의 손해배상 책임을 60%로 제한했다.

최 모 씨는 생애전환기 건강검진 및 수면내시경 검사를 위해 L의원을 찾았다. L의원 원장의 지시를 받은 간호사는 최 씨에게 프로포폴 4cc를 정맥주사했고, 마취가 잘 되지 않아 4cc씩 두 번을 더 추가 주사했다.

세 번째로 프로포폴을 투여했을 때 최 씨는 몸을 뒤틀고 힘을 쓰며 마우스피스를 뱉어내려고 했다. 간호사는 계속해서 프로포폴 3cc를 투여했고 최 씨는 수면상태에 들어갔다.

10분 동안 총 15cc의 프로포폴이 투여된 상황. 최 씨는 코골이를 심하게 하고 수면무호흡 증상을 보였으며 산소포화도가 70%까지 내려갔다.

결국 L의원 원장은 수면내시경 검사를 하지 않기로 하고 최 씨에게 산소콧줄을 끼우고 최 씨를 바로 눕힌 다음 목을 뒤로 젖혀 최 씨 상태를 관찰했다.

최 씨의 상태고 좀처럼 호전되지 않자 L의원 원장은 에어웨이를 삽입하고 산소마스크과 앰부백으로 호흡보조를 시작했다. 그리고 인근 S의원 원장에게 도움을 요청했다.

하지만 최 씨의 산소포화도가 70~80%로 떨어지고 맥박이 불규칙하게 악화되자 L의원 원장은 혈압상승제 에프네프린을 투여하고 심장마사지를 하며, 119에 신고했다. 처음 이상 증상을 보이고 37분이 지나서야 이뤄진 조치였다.

최 씨를 살리려는 이들 원장의 노력도 무색하게, 최 씨는 상급병원으로 사망한 채 전원 됐다.

유족 측은 L의원과 S의원 원장을 상대로 형사 소송과 함께 민사 소송을 제기했다.

유족 측은 "프로포폴 투여 과정에서 사고 대비 감시 인력을 배치하지 않고 응급처치에 필요한 기관삽관용 장비를 비치하지 않았으며 환자 상태도 지속적으로 관찰하지 않았다"고 지적했다.

이와 함께 상급병원으로 신속하게 전원 조치를 하지 않았고, 수면내시경 시 발생할 수 있는 위험에 대한 설명의 의무도 다하지 않았다고 주장했다.

법원은 유족 측의 주장을 받아들였다.

재판부는 "프로포폴 투여 중 최 씨가 몸을 뒤틀고 힘을 쓰며 마우스피스를 뱉어내려고 하는 등 반응을 보였음에도 프로포폴을 계속 투여해 수면에 들어가기만을 기대했다"며 "별다른 감시나 조치를 취하지 않았다"고 밝혔다.

이어 "환자의 임상상태에 관한 경과 관찰을 소홀히 한 과실은 최 씨의 사망과 상당한 인과관계가 있다"고 덧붙였다.

응급처치도 소홀했고 신속하게 전원을 시키지 않았다는 과실도 인정했다.

재판부는 "의료진은 최 씨 상태가 호전되길 바라면서 산소마스크와 앰부백을 이용한 호흡보조를 하다가 뒤늦게 후두경을 이용한 기관삽관을 시도했다"고 설명했다.

그러면서 "기관삽관 실패 후 별다른 응급조치 없이 시간을 보내다가 호흡 이상 증상이 나타난 후 37분이 지나고, 기관삽관 실패한 시점에서도 17분이 지나서야 119에 신고한 과실이 있다"고 분명히 했다.

L의원 원장이 프로포폴을 사용한 수면마취를 할 때 발생할 수 있는 부작용에 대한 설명의 의무도 다하지 않았다는 점도 문제로 꼽았다.

재판부는 "수면내시경 검사에 앞서 최 씨에게 프로포폴을 사용한 수면마취 방법과 그 필요성, 부작용, 마취를 하지 않는 형태의 내시경 검사에 대해 구체적으로 설명했다는 사실을 인정할 만한 증거가 없다"고 선을 그었다.