인터뷰 분당서울대 내분비내과 임수 교수
고지혈증 환자 증가와 더불어 급증하는 진료비 문제가 사회 문제로 부각되고 있다. 혈중 콜레스테롤 수치를 떨어뜨리는 스타틴 처방 요법에도 불구하고 고지혈증 환자가 증가하는 이유와 중성지방의 관리 필요성, 새로운 치료 옵션 등을 짚었다. -편집자 주일상적으로 쓰이는 고지혈증이란 병명은 의료계에선 '옛말'이 됐다.
1. 고지혈증 150만명 시대…"중성지방 무시하면 반쪽 치료"
2. "스타틴 만능 아냐…중성지방 관리 재조명해야"
3. "복약순응도가 관건" 고지혈증 치료제 선택 기준은?
4. "중성지방 관리로 고지혈증 잡았다" 의사들이 말하는 '이 약'
지방을 뜻하는 콜레스테롤에도 좋은 콜레스테롤(HDL, 고밀도)과 나쁜 콜레스테롤(LDL, 저밀도)가 있고, 역할이 다르다는 점이 확인되면서 이상(異常)지질혈증으로 바꿔부르게 됐다.
피의 상태를 나타내는 지방 인자의 역할이 속속 밝혀지면서 치료 기준도 스타틴 처방과 총 콜레스테롤 수치 낮추기 일변도에서 피브레이트 약제 병용 요법과 같은 변화 조짐이 보인다.
HDL 콜레스테롤, 중성지방 수치를 함께 봐야만 이상지질혈증의 정확한 치료가 가능한 이유를 분당서울대 내분비내과 임수 교수를 만나 물었다.
"스타틴, 이상지질혈증의 만능 치료제 아냐"
LDL 콜레스테롤 수치가 130mg/dL을 넘어가면 리스크 관리가 필요하고 100 이하면 정상 범주, 70 이하면 좋은 상태를 뜻한다. 자원이 한정돼 있다면 어떤 수치에서도 스타틴을 써야한다는 데 동의한다.
하지만 나쁜 콜레스테롤인 LDL-C 수치는 높고, 좋은 콜레스테롤인 HDL-C 저하, 중성지방 수치가 증가된 복합형 이상지질혈증 환자에서는 스타틴 외에 다른 치료 옵션이 필요하다.
식습관이 변하면서 비만 인구가 늘었고 당뇨병 환자의 인슐린 저항성에 따라 중성지방이 증가하고 있다는 점도 중성지방·HDL-C의 관리 필요성을 나타낸다.
중성지방 수치 살펴야 하는 이유는
중성지방은 우리 몸에 필요한 3대 영양소 중에 하나이지만 정상 수준 이상의 높은 중성지방은 심혈관질환 위험도를 증가시킨다. 스타틴을 사용해 LDL-C가 충분히 조절해도 중성지방 수치가 높으면 관상동맥심질환 재발 비율이 올라간다는 보고가 있다.
우리나라 사람들은 주식이 탄수화물인 데다가 잦은 회식, 음주 문화로 중성지방 수치가 높은 사람들이 많다. 특히 한국 성인 남성의 경우 서양인 대비 평균 수치가 약 30% 높은 것으로 알려졌다. 서양에서 120~130mg/dL이 평균 수치라면 한국인은 최소 160~170mg/dL를 나타낸다. 회식을 주 2~3회하면서 음주를 곁들이면 200mg/dL 수치를 넘어가는 경우가 다반사다.
당뇨병 환자에서 중성 지질이 증가하는 경우가 대부분이고 근무환경 등 식이요법으로 중성지방을 관리하기 어려운 경우 중성지방 관리 약제 사용이 필요하다.
고중성지방혈증, 페노피브레이트 처방 유익
제2형 당뇨병 환자 5천 여명을 대상으로 한 ACCORD Lipid 연구에서 심바스타틴 약제에 페노피브레이트를 추가한 경우 심혈관계 유병률에 큰 차이가 없었다. 하지만 사후 분석에서 환자군의 중성지방 수치가 200 이상인 환자로 나눠보니 페노피브레이트의 대략 30% 정도 심혈관 위험도가 떨어졌다.
다시 말해 중성지방 수치 200mg/dL을 기준점으로 잡아 고중성지방혈증 환자군에는 페노피브레이트 처방이 유익하다는 뜻이다. ACCORD 연구뿐 아니라 FIELD 연구 등에서도 비슷한 결과들이 나타났다. 200mg/dL 이상은 지질의 성질이 좋지 못한 방향으로 가고 있다는 걸 나타낸다. 스타틴 치료를 하면서 중성지방 수치를 따져가며 치료를 해야 한다.
혈액 내 중성지방이 많은 경우 페노피브레이트나 오메가3 계열 약제를 쓸 수 있다. 미국심장학회, 미국당뇨병학회 역시 LDL-C 수치 저하를 우선으로 하돼 중성지방 수치를 고려하라고 권고한다. 2015년 대한의학회 이상지질혈증 임상진료지침(일차의료용 근거기반 가이드라인)도 이런 내용을 반영, 개정됐다.
대한의학회 '이상지질혈증 임상진료지침'은 스타틴 투약 후에 LDL-C 위험도에 따른 치료목표에 도달했으나 생활습관 교정에도 불구하고 중성 지방이 200 mg/dL 이상인 경우 초고위험군 및 고위험군에서는 심혈관 질환의 예방을 위해 스타틴 이 외의 약제(피브레이트, 니코틴산, 오메가-3 지방산)의 사용을 고려한다.
공복 시 중성지방 수치가 500 mg/dL 이상인 경우에는 췌장염의 예방을 위해서 적절한 식사요법 및 금주와 함께 약제 사용을 권고한다. 이 수치에 해당하는 고중성지방혈증의 치료를 위해서는 중성지방을 주로 저하시키는 피브레이트(Fibrate), 니코틴산(Nicotinic acid/Niacin), 오메가-3 지방산(Omega-3 fatty acid) 등을 1차 선택 약제로 선택할 것을 권고한다.
약제 선택시 복약순응도 고려해야
중성지방을 낮추는 피브린산 유도체 계열에는 페노피브레이트(fenofibrate), 심피브레이트(simfibrate), 로니피브레이트(ronifibrate), 에토피브레이트(etofibrate), 겜피브로질(gemfibrozil) 등이 있다. 대표적인 약물로는 페노피브레이트과 겜피브로질이 있지만 치료 가이드라인에서는 피브레이트를 기본으로 추천한다.
스타틴과 피브레이트 제제 중 겜피브로질의 병용요법은 근병증의 위험으로 권고되지 않는다. 우리나라는 오메가3를 환자들이 많이 찾지만 건강보조식품으로 나오는 용량과 의학적인 용량에 차이가 많다. 2000mg과 같은 전문약 오메가3 용량도 크기가 크기 때문에 복약순응도 측면에서 보조제로 추천한다.
스타틴에 페노피브레이트를 합친 복합제도 있지만 개별 용량 조절이 어렵다는 단점이 있다. 복약순응도를 높이기 위해선 식사와 상관없고 크기가 작으면서 약물의 개수가 적어야 한다.
약제의 선택보다 중요한 것이 바로 복약순응도다. 아무리 좋은 약을 처방한들 환자들이 불편해서 먹지 않으면 그만이다.
세계 석학들 "중성지방 재조명해야"
중성지방을 재조명해야 한다고 세계의 여러 석학들이 말한다. 치료의 표준은 늘 바뀌어 왔지만 아직도 LDL 수치만 중요시 여기는 분들이 많다. 최근의 의학적 논문, 증거들이 보여주는 건 단순한 LDL-C 농도뿐 아니라 콜레스테롤의 질을 살펴봐야 한다는 점이다. 콜레스테롤의 단단한 정도, 산화된 정도를 봐야 정확한 양질의 치료가 가능하다.
콜레스테롤의 질을 직접 측정하긴 어렵지만 중성지방을 보면 콜레스테롤의 질을 간접적으로 파악할 수 있다. 스타틴을 쓰고도 중성지방 수치가 200mg/dL 이상이면 피브레이트 약제를 사용해야 임상적 편익이 증가한다. 만일 내 가족의 중성지방 수치가 250mg/dL이라면 난 무조건 중성지방 수치를 낮추는 약제를 쓰겠다.
적어도 200mg/dL 이상이면 경제적 비용보다 효과가 더 크다. 스타틴과 피브레이트의 병용 처방이 새로운 치료 모델이 될 것이라고 본다. LDL, 중성지방(Tg), HDL 이 세가지를 동시에 관리하는게 진정한 환자를 위하는 지름길이 될 것이다.