내년부터 의원급 노인외래정액제 상한선을 2만원으로 상향 조정한 정액제와 정률제를 혼합한 개선방안이 전격 실시된다.

또한 11월부터 의뢰-회송 수가를 상향한 시범사업이 상급종합병원 전체로 확대된다.

보건복지부는 15일 건강보험공단 서울본부에서 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 열고 이 같은 방안을 보고했다.

우선, 개원가 최대 현안인 노인외래정액제 기준금액이 2001년 시행 이후 17년만에 2만원으로 상향 조정된다.

현재 65세 이상 의원급 외래환자 진료비가 1만 5000원 이하는 본인부담금 1500원, 1만 5000원을 초과하면 본인부담금 30%를 부담한다.

복지부는 의원급과 노인환자 간 마찰과 매년 진료수가 상승에 따른 정액구간 초과 사례 증가 등을 개선이유로 들었다.

내년부터 적용되는 개선안은 정액구간을 2만원으로 상향하고 본인부담 10%(2000원)을, 2만 5000원까지 본인부담 20%(4000~5000원), 2만 5000원 초과 시 본인부담 30%(7500원)으로 조정된다.

이에 따른 소요재정은 약 939억원으로 추계됐다.

복지부는 장기적으로 현행 방식의 노인외래정액제 폐지를 목표로 노인 뿐 아니라 일차의료기관에서 만성질환(고혈압과 당뇨 등) 관리를 받는 경우 환자에게 인센티브(20%)를 제공해 전체 의료비 감축을 유도한다는 방침이다.

약국과 치과, 한의과 경우, 별도 협의체를 운영해 의견수렴을 거쳐 중장기 제도 폐지 방안 등을 포함한 개선안을 논의할 예정이다.

의료전달체계 개선 시발점으로 상징되는 의뢰-회송 시범사업 개선방안도 보고됐다.

현해 수도권 등 상급종합병원 13곳을 대상으로 시행 중인 의뢰-회송 시범사업을 상급종합병원 전체로 확대하고, 인프라가 확보된 종합병원까지 고려한다.

더불어 분당서울대병원 등 진료정보교류사업 참여기관을 시범사업으로 추가해 수가가산도 검토할 예정이다.

회송 수가의 경우, 입원회송에 소요되는 시간(외래 비해 두배 이상)을 감안해 현 4만 3010원을 5만 7000원(재진진찰료 1만 4340원*3)으로 상향하고, 외래 회송 수가는 기존 수가를 유지한다.

의원급에서 상급종합병원 의뢰는 전산처리비용 또는 의뢰서 발급시간 등을 추가 반영해 현 1만 620원에서 1만 3000원으로 개선한다.

복지부는 10월 중 상급종합병원과 종합병원 신청과 의뢰-회송 사업협의체 논의를 거쳐 11월 중 신규기관 확대에 새로운 수가를 적용한다는 입장이다.

더불어 지역사회 중심 신규모형도 병행한다.

지역의사회에서 지역거점병원을 지정하고 단계적 협력진료체계 등을 포함한 지역 내 네트워크 모델을 구성하는 방식이다.

지역의사회 의견수렴과 수가안 마련, 대상지역 선정을 통해 내년 1월 이후 실시할 예정이다.

의과-한의과 간 2단계 협진 활성화 시범사업도 건강보험정책심의위원회에 보고됐다.

지난해 7월부터 진행된 1단계 시범사업 결과를 토대로 표준협진 모형을 개발한다.

오는 11월 시작하는 2단계 시범사업은 근골격계 질환과 신경계 질환, 손상 및 외인성 지환, 신생물 및 대상포진, 당뇨병 등 협진대상 질환 선정한 후 국공립병원과 민간병원을 포함해 약 50개 이내로 확대한다.

수가의 경우, 최초 일차협진 진료료(1만 5100원), 지속협진 진료료(1만 940원)를 의과, 한의과에 각각 산정한다.

이에 필요한 재정소요는 최대 75억 8000만원으로 추정했다.

2단계 시범사업 결과 및 3단계 시범사업 추진방안을 내년 하반기 건강보험정책심의위원회에 보고할 예정이다.