건강보험심사평가원이 심사체계 개편에 따른 건별 심사에서 질병군 단위 경향심사로 전환하기 위한 작업에 본격 돌입한다.

특히 질병군 단위 경향심사로 전환하기 위한 과정에서 ‘동료의사평가제’(Peer Review) 도입을 검토하고 있는 것으로 확인됐다.

9일 심평원에 따르면, 최근 질병군 단위 경향심사 전환을 골자로 한 심사체계 개편 로드맵을 마련해 내부 의견수렴 작업에 돌입했다.

앞서 심사체계 개편을 책임지고 있는 복지부 이중규 보험급여과장은 전반적인 경향심사 체계 전환 계획을 공개한 바 있다. 내년 1월부터 시범사업으로 상복부 초음파와 MRI 등 일부 급여 항목에 대해 질병군 단위 경향심사로 전환한다는 것이 주요 골자다.

이를 위해 심평원은 세부적인 질병군 단위 경향심사 전환 계획을 마련하기 위해 8월말까지 의료계와 소비자, 학계, 정부 등이 참여하는 ‘심사체계 개편 범사회적 논의체’ 구성을 마무리한다는 계획이다.

특히 주목할 것은 심평원이 질병군 단위 경향심사 전환에 따라 새롭게 ‘동료의사평가제’ 도입을 검토하고 있다는 점이다.

이미 심평원은 이 같은 내용을 확정하고 지난주 실장 및 전국 지원장을 대상으로 ‘심사체계 개편 설명회’를 진행하는 등 내부 의견수렴 작업에 돌입한 상황이다. 복지부와 함께 개편안을 마련 중인 '심사체계개편단'에서 마련한 내용인 만큼 복지부와도 동료의사평가제 도입에는 큰 이견이 없다고 봐도 무방하다.

그렇다면 심평원이 도입을 검토 중인 ‘동료의사평가제’란 무엇일까.

질병군 단위 경향심사에 따른 심사에서 ‘이상징후’가 감지되는 급여 목록을 확인할 경우 ‘동료의사’가 직접 심사하는 것을 뜻한다.

이는 그동안 심평원이 말해왔던 경향심사의 방향과 일맥상통한다. 지난해부터 심평원은 주요 건강보험 진료비 추이를 예측하고 기존 경향과 다른 비이상적인 진료비 지출 변화를 감지하는 ‘의료모니터링 시스템’ 개발에 집중해왔다.

결국 경향심사 도입에 따른 비이상적인 진료비 지출 감지 시 '동료의사평가제' 도입을 통해 동료의사가 직접 들여다보고 문제 발견 시 삭감하겠다는 것으로 볼 수 있다.

다만, 심평원은 동료의사평가제의 경우 도입을 검토하고 있을 뿐 구체적인 방향은 결정되지 않은 상황이라고 전했다.

즉 동료의사평가제 도입 대상, 항목, 참여 의사가 누가 될 지는 정해지지 않았다는 얘기다.

심평원 관계자는 "경향심사의 핵심은 의학적 타당성을 우선 시 한다는 것이다. 의학적 타당성에 크게 벗어난 항목에 대해 심사한다는 것"이라며 "해당 심사를 동료의사평가제를 도입해 협조를 구하고 심의를 하겠다는 것이 기본 방향"이라고 설명했다.

그는 "동료의사평가제 도입 시 질환별, 분야별 위원회를 구성해 심사를 할지, 아니면 기존 전문위원회를 활용할지에 대해선 앞으로 논의해야 할 사항"이라며 "이를 앞으로 구성될 심사체계 범사회적 협의체에서 구체적인 방향을 논의할 예정"이라고 말했다.

이에 따라 심평원은 의료계, 소비자, 학계 각 단체로부터 추천받아 이달 안으로 '심사체계 범사회적 협의체' 구성을 마무리하고 본격적인 논의에 돌입한다는 계획이다.

또 다른 심평원 관계자는 "지난 8일까지 협의체 위원 추천을 마무리하고 구성을 마무리할 예정이다. 경향심사로의 전면 전환은 오는 2021년을 목표로 추진된다"며 "상복부 초음파와 MRI 검사는 파일럿 성격이다. 협의체에서 질환 항목별, 환자별 항목을 논의해 경향심사 항목을 정할 것"이라고 강조했다.