의료계가 주목한 요양병원 일당정액제 전면 개편 방안 의결이 보류됐다.

보건복지부는 12일 심사평가원 서울사무소에서 열린 건강보험정책심의위워회(이하 건정심)에서 '요양병원 건강보험 수가체계 개선방안'(환자분류체계 및 일당정액수가 개선)을 의결사항으로 상정했다.

이날 공익위원 등을 중심으로 건정심 위원들은 요양병원 수가개선 방안에 실효성을 제기했다. 논란이 지속되자 건정심 소위원회에서 재논의하기로 의결을 보류했다.

앞서 복지부가 이날 상정한 수가개선안은 지난 10년간(2008년~2018년) 요양병원 일당정액제 운영을 분석한 결과물이다.

구체적으로 의료최고도와 의료중도 등 의료중점 환자군은 감소하고, 인지장애군 등 요양중점 환자군은 2배 이상 증가했다.

일부 요양병원은 경증 환자 등 장기 입원기관으로 특화하고, 비급여와 본인부담 상한제 등을 활용해 사실상 요양시설처럼 운영한다는 게 복지부 입장이다.

장기입원에 따른 입원 체감제(180일 5%, 361일 10% 각각 감산) 역시 감산 비율이 낮고, 환자 돌려막기 등으로 사실상 무력화되는 실정이다.

요양병원 퇴원환자(2017년 기준 12만 1483명) 82.3%는 해당연도에 1회 이상 다시 입원하며 4회 이상 재입원하는 환자도 15.4%에 달했다. 1회 이상 재입원 환자는 72.3%.

복지부는 개선방안으로 환자분류체계 정비와 중증환자 중심 진료와 입원으로 수가를 전환한다.

우선, 적극적 처치를 위한 별도 선정 항목을 일부 확대하고, 불분명한 분류기준 및 환자평가표 등을 명확하게 정비한다.

세부적으로 체내출혈은 적극적 치료를 유도하기 위해 해당 기간 동안 행위별 수가로 변경하고, 당뇨 및 정맥주사 등 모호한 기준은 구체하고, 위·장루 유무만으로 장기간 높은 등급 산정이 가능했던 해당 품목은 수술 후 3개월로 제한한다.

통증이 심한 암환자 등 입원 필요성이 있는 환자는 입원이 가능하도록 분류기준을 추가했다.

의학적 입원 필요성이 낮은 환자군은 선택입원군으로 통합하고, 추후 본인부담 상향을 검토한다. 입원 본인부담률은 40%에서 50%, 식대는 50%에서 100% 등 조정.

다만, 인지장애군과 문재행동군 중 이상행동 증상이 심한 중증치매 환자는 중도로 상향하고, 치매약제 등 의학적 처치가 객관적으로 확인되는 경우 경도로 분류해 입원을 보장하고 적극적 처지를 유도한다.

요양병원의 중증도 강화도 시행된다.

자원소모량이 유의미하게 차이나지 않은 것으로 확인된 ADL(일상생활동작척도) 수준에 따른 세부 중분류는 폐지하고, 의료최고도와 중도 환자의 적극적 진료 및 입원을 독려하기 위해 정액수가 10~15% 인상한다.

의료중도군은 기저귀를 하지 않고 하루 일정시간 보조를 받아 보행 등 탈기저귀 훈련을 시행하는 경우에 한해 인상 수가를 산정한다.

반대로, 의료경도와 신체기능저하군은 현행 분류군 청구빈도 등을 감안해 기존과 유사한 수준으로 수가를 동결한다.

별도 산정하던 치매약제는 분류군별 약제 청구빈도 및 투약 내역 등을 고려해 일당정액수가에 포함하고, 2007년 이후 비급여에서 급여로 전환되면서 별도 산정하던 신의료기술 역시 일당정액수가에 포함한다.

장기간 입원과 사회적 입원 차단을 위해 입원료 체감제를 강화할 예정이다.

361일 이상 장기 입원환자 15% 감산구간을 신설해 현행 2개 구간(5~10% 감산)을 3개 구간(5~15%)로 전환한다.

체감제 적용 회피를 위해 의료기관 간 환자 돌려막기 방지를 위해 요양병원 간 체감제는 누적 적용한다.

2020년부터 1차로 동일기관 재입원에 체감제 누적을 시행하고, 2021년 2차로 요양병원 간 누적 체감으로 단게적 확대한다.

다만, 일정 기간 이상(예 3~6개월) 가정에서 체류 후 새롭게 입원하는 경우 등에 한해 체감제 누적에서 제외한다.

장기입원 환자에게 상한제 사전환급 금액을 이용해 할인해주는 관행 타파를 위해 제도를 개선한다.

요양병원 상한제 초과금액은 사전급여에서 우선 제외하고, 일정기간(예, 180일 이상, 선택입원군 등)을 초과해 발생하는 본인부담금은 상한제 적용 제외를 검토한다.

복지부는 건정심에 요양병원 수가 중장기 개편방안도 전달했다.

요양병원을 질병군별, 중증도별 기능분화를 촉진하는 새로운 정액수가체계 도입 연구를 통해 증장기 입원이 필요한 주요 질병군별 요양병원이 기관을 전문화해 지금보다 수준높은 의료서비스가 제공될 수 있도록 수가를 개선한다는 방침이다.

이번 수가개편안이 완료되는 2023년 차세대 수가체계 도입을 목표로 처치내역 수집 및 분석, 질병군별 환자분류체계 도입 방안 연구할 예정이다.

더불어 동일한 법인 또는 관련 법인과 함께 각종 보건복지 시설을 통합한 노인의료 토탈 서비스 기관을 개설해 네트워크 내에서 모두 제공하는 모델을 도입한다는 입장이다.

한국형 노인 중심 의료와 복지 복합체 모델 마련과 적정보상 지불 방식 관련 연구용역 등을 거쳐 중장기 검토할 계획이다.

복지부와 병원협회 모두 요양병원 수가 개선 방안 의결 보류라는 예상치 못한 사태로 건정심 소위원회 준비에 만전을 기한다는 입장이다.