의료서비스의 질, 효율성 및 진료 결과 등을 종합적으로 판단, 변이가 지속될 경우 심층심사하는 '분석심사'가 8월부터 시행된다.

요양기관 유형, 기능별 진료환경 및 질환 특수성 등을 고려한 다양한 평가 지표가 적용되는 만큼 해당 과목 진료의의 경우 지표의 숙지가 필요하다.

당뇨병 분석심사 대상은 주상병 또는 제1부상병이 당뇨병(E10~E14)인 외래 명세서를 청구한 의과 의원 전체다.

임상영역의 지표는 총 6항목으로 ▲방문지속 환자 비율 ▲처방지속 환자 비율 ▲신장기능검사 시행률 ▲지질관련검사 시행률 ▲안저검사 시행률 ▲당화혈색소검사 시행률이 포함된다.

이어 모니터링 지표는 ▲당화혈색소검사 연간 6회 초과 비율 ▲동일성분군 중복 처방률 ▲권장되지 않는 병용 처방률 ▲4성분군 이상 처방률까지 총 4항목이다.

먼저 방문지속 환자 비율은 전 분기 내원한 당뇨병환자 중 해당 분기에 내원한 환자 비율로 평가하고, 처방지속 환자 비율은 전 분기 혈당강하제를 처방받은 당뇨병환자 중 해당 분기 혈당강하제를 처방 받은 환자 비율로 평가한다.

당뇨병이 평생 관리 질환에 속하는 만큼 방문지속 환자 비율과 처방지속 환자 비율이 높아야 적정 관리가 이뤄지는 것으로 해석할 수 있다.

이어 신장기능검사 시행률은 당뇨병 대상 환자 중 1년 동안 신장기능검사를 시행한 환자 비율을 뜻한다. 신장기능검사는 동일기관 내 해당월 포함 이전 1년 동안 미량알부민검사 또는 사구체여과율 검사 중 1가지 이상 시행한 환자수를 의미한다.

지질관련검사 시행률은 당뇨병 대상 환자 중 1년 동안 지질관련검사를 시행한 환자 비율이다. 지질검사 항목은 동일기관 내 해당월 포함 이전 1년 동안 총콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, 트리글리세라이드, LDL 콜레스테롤 검사 중 1가지 이상 시행했을 때 인정된다.

안저검사 시행률은 대상 환자 중 2년 동안 안저검사를 시행한 환자 비율인데 해당 월 포함 이전 2년 동안 정밀안저검사, 안저촬영, 또는 형광안저 혈관조영술 중 1가지 검사 이상을 시행한 경우 인정된다.

특히 내과에서 안저검사 장비가 많지 않기 때문에 타 요양기관의 입원 및 외래에 시행한 검사도 포함하기로 결정됐다.

심평원 관계자는 "안저검사는 내과에서 안과 기구를 구비할 수 없는 부분도 있어 기본적으로는 한 기관의 시행률을 평가하지만 한 환자가 타 기관에서 받은 검사도 인정하기로 했다"며 "검사 회수가 적은 경우 의료기관이 환자에 대해 2년 단위 검사를 안내할 수 있다"고 설명했다.

당화혈색소 검사 시행률은 대상 환자 중 1년 동안 당화혈색소검사를 시행한 환자 비율이다. 동일기관 내 해당 월 포함 이전 1년 동안 당화혈색소 검사(Hemoglobin A1c)를 1회 이상 시행한 환자수를 당뇨병 분석심사 대상 환자수로 나눠 값을 산출한다.

▲모니터링 지표, 삭감과는 상관없어

주의해야 할 점은 당화혈색소검사의 경우 '적정 수준'까지의 시행률은 긍정적 지표로 산출되지만 적정 수준을 넘어서는 경우 모니터링에 '변이 값'으로 기록될 수 있다.

당화혈색소 검사는 것은 혈액 내에서 산소를 운반해 주는 적혈구 내 혈색소의 당화(糖化) 정도를 보기 때문에 적혈구의 평균 수명기간인 2~3개월의 혈당 변화를 반영한다. 따라서 보통 당뇨병 환자당 연간 적정 검사 회수는 4~6번으로 판단한다. 보건복지부 고시는 연 6회를 인정한다.

당화혈색소검사 연간 6회 초과 비율은 당화혈색소검사 시행 환자 중 연간 6회를 초과해 시행한 환자 비율로 산출한다.

심평원 관계자는 "현재 급여기준상 1인당 6번이 넘는 검사를 인정하지 않는다"며 "해당 지표는 모니터링 지표이기 때문에 수치를 초과해도 삭감과는 상관이 없지만 7회 이상 시행으로 조정된 사례가 많았다는 점에서 주의해야 할 지표로 설정, 결과값을 제시하려고 한다"고 설명했다.

한편 동일성분군 중복 처방도 주의해야 한다.

동일성분군 중복 처방률은 혈당강하제가 처방된 원외처방전 중 중복 처방건 비율로 산출하는데 다른 성분명이라고 해도 2종 이상 동일성분군에 해당하면 '중복 처방'으로 집계한다.

이외 권장되지 않는 병용 처방률은 혈당강하제가 2성분군 이상 처방 중 기준에 부합되지 않는 병용 처방건의 비율을, 4성분군 이상 처방률은 혈당강하제가 처방 중 4성분군 이상 처방건 비율로 산출한다.

심평원 관계자는 "8월부터 돌입하는 분석심사는 선도사업이자 시범사업이기 때문에 보완해야 할 지표도 있고, 의료계의 의견을 들을 부분도 많다"며 "당뇨병학회에 위원 추천을 요청해 둔 상태"라고 말했다.

그는 "위원을 통해 빼거나 추가할 지표를 결정하겠다'며 "기존의 기계적인 심사평가에서 벗어나 비용이 많이 나오더라도 질을 담보하는 등 의학적인 근거를 제시할 수 있다면 인정하겠다는 취지인 만큼 의료진들의 적극적인 협조를 부탁드린다"고 덧붙였다.

이와 관련 내과의사회 관계자는 "평가 지표에 무리한 부분은 없어 보인다"며 "다만 제도 시행 전후의 심평원 측의 입장이 그대로 이어질지 여부가 의료계의 신뢰나 협조를 얻는 데 관건이 될 것으로 보인다"고 말했다.