노인과 거동 불편자 대상 재택의료(왕진) 의원급 시범수가가 1회당 진찰료 수준에서 11만 6200원으로 대폭 개선된다.

시범사업 왕진료는 의사 1인당 주당 최대 21명을 대상으로 하며, 노인복지시설은 시범사업 수가 산정에서 제외된다.

보건복지부는 25일 심사평가원 서울사무소에서 열린 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 '재택의료 활성화를 위한 왕진 및 가정간호 내실화 추진방안'을 보고사항으로 상정했다.

현행 재택의료 지원제도는 국민건강보험 수가에 따른 왕진료(초진 1만 5640원, 재진 1만 1210원)와 가정간호관리료(방문당 4만 4020원, 연령과 시간 가산), 장기요양보험에 따른 방문간호(3만 5230원, 야간공휴일 가산), 보건소 방문건강관리, 방문재택 건강보험 수가 시범사업인 중증소아 재택의료와 가정형 호스피스 및 장애인 건강주치의 등이다.

복지부는 현재 개별적, 부분적으로 운영되는 방문 재택의료에 대한 건강보험 지원을 체계화해 운영할 필요가 있다며 사업 취지를 설명했다.

우선, 장기간에 걸쳐 지속적인 의료적 관리가 필요한 재가환자인 중증질환자와 정신질환자, 요양병원 퇴원환자 등은 퇴원 전후와 재평가를 포괄해 패키지형 수가를 마련할 예정이다.

재가 중증환자의 경우, 환자평가 및 재택의료 계획수립료와 재택환자관리료, 방문료, 교육상담료 등으로 나눠 현행 시범수가를 개선하고 필요 환자를 추가 발굴할 예정이다.

단기 또는 일시적 방문의료가 필요한 재가환자인 거동 불편자와 수술 후 퇴원환자는 의사 진료(왕진)과 가정간호를 실시한다.

수가의 경우, 의사 이동시간 등 기회비용 등을 보상한 왕진 시범수가와 가정간호관리료 수가 등을 개선한다.

또한 지속적인 의료적 관리가 필요한 재가환자인 복막투석 등 만성신부전 환자는 환자재택관리료 등 시범수가를 추진한다.

말기환자와 장애인 등 방문의료와 건강관리가 제공되는 환자는 재가 호스피스 또는 장애인건강주치의 등을 활용해 대상자별 수가 시범사업을 개선 추진한다.

재택의료 핵심인 일차의료 왕진 수가 시범사업 추진계획도 건정심에 보고됐다.

왕진을 제공하는 의원을 대상으로, 왕진 가능한 의사가 1인 이상 있어야 참여 가능하다.

왕진 대상자는 기존 왕진료 산정기준과 동일한 보행이 곤란하거나 불가능한 환자 또는 환자보호자 요청에 의해 의사가 왕진한 경우에 해당한다.

진료사고 방지와 의료인 안전을 위해 최초 초진은 의원을 내원해 진료 받았던 환자를 대상으로 시범수가를 산정한다.

다만, 거동이 불편하지 않은 사람도 환자나 환자 보호자 요청 시 왕진을 실시할 수 있으나 왕진료 시범수가 전액을 환자가 부담해야 한다.

의원급이 주목한 왕진료 시범수가안은 이동시간과 기회비용 등을 반영해 왕진 1회당 11만 6200원을 적용한다. 진료행위별 별도 수가 청구는 가능하다.

의사 1인당 주당 최대 21명까지 왕진료 시범수가 산정이 가능하며, 현행 왕진료와 동일하게 촉탁의 또는 협약의료기관 의사가 진료하는 노인복지시설 등은 왕진료 산정이 불가하다.

복지부는 시범사업 왕진 형태를 분석해 동일 건물 다수 환자에게 왕진 시 수가를 차등화하는 방안을 검토할 계획이다.

연령 및 시간에 따른 별도 가산을 적용하지 않고 향후 모니터링을 통해 서비스 제공 현황을 검토해 가산 여부를 결정한다.

환자 본인부담은 왕진료 시범수가의 30%를 부담한다.

이를 적용하면, 왕진 1회당 약 3만 4800원을 본인부담하고, 기타 행위 등은 건강보험법 시행령과 외래본인부담률을 적용한다.

복지부는 약 1000개 의원급(전체 의원 3만여개)이 참여해 기관당 연 600회 왕진 시 연간 진료비 697억원, 보험 재정 488억원이 소요될 것으로 예상했다.

의료인이 부득이할 경우 왕진을 거부할 수 있는 시범사업 지침도 마련했다.

환자 상태가 의료기관 방문이 필요하다고 의사가 판단하는 경우와 의료기관 시설과 인력이 부족한 경우, 외래 및 다른 진료 일정으로 왕진이 불가능한 경우, 전문지식 또는 경험이 부족해 환자에게 왕진을 할 수 없는 경우, 환자가 의료인 치료방침을 따르기 않거나 의료인 양심과 전문지식에 반하는 치료방법을 요구할 경우, 입원치료 등이 필요함을 환자에게 설명했음에도 왕진을 요청할 경우 그리고 환자와 보호자가 모욕죄와 명예훼손죄, 폭행죄, 업무방해죄에 해당하는 상황을 형성해 의료행위가 불가한 경우 등 9개 항목이다.

의약품 처방은 현 의료법 허용 범위 내에서 보호자가 의료기관에 내원해 처방전을 수령하거나 전자적 방식으로 처방전 교부가 가능하다.

의과 의원을 중심으로 왕진 시범사업을 추진해 사업 진행 상황을 면밀히 검토해 한의과와 치과 등 확대 여부를 검토한다는 입장이다.

복지부는 오는 10월 중 일차의료 왕진 수가 시범사업 참여기관 신청 및 시행, 2020년 시범사업 모니터링과 개선방안 검토 등 향후 계획을 보고했다.

요양병원 등에서 주목하는 가정간호관리료 개선방안도 건정심에 보고됐다.

가정간호는 2000년 의료법 시행규칙에 근거해 2001년 가정간호기본방문료 수가를 신설 시행 중이다.

2018년 현재 간호사의 가정간호 평균 방문횟수는 1일 6.4회로 상급종합병원 4.4회, 병원 9.6회, 의원 10.1회 등 종별 차이를 보이고 있다.

가정간호 이용자 중 51.6%가 요양시설 입소자이며, 의원(73.3%)과 요양병원(75.2%) 등에서 다수 제공한다.

복지부는 요양시설 입소자에 대한 가정간호 개선방안을 마련해 중증 재가환자에게 내실 있는 간호서비스를 제공한다는 방침이다.

개선방안으로 중증 재가환자 대상 간호사 1인당 1일 방문가능 횟수를 7회 이하로 조정하고, 연령과 시간 가산(30~50%)를 현행 방문료에 직접 반영하며 만 1세 미만 소아 가정간호는 20% 가산을 유지한다.

환자가 전액 부담하는 교통비(8000~9000원)를 가정간호 기본방문료에 직접 반영한다. 이를 적용하면 의원급 기준 4만 7000원에서 7만 1000원 수준으로 수가를 상향한다. 수가가산 30%와 교통비 1만원을 포함한 내용이다.

요양시설 등 사회복지시설에서 가정간호를 제공하는 경우 일반 재가환자 가정간호료 50%만 산정한다.

가정간호사 2인이 방문할 경우 가정간호료 50% 가산을 적용한다.

복지부는 연간 보험재정 약 13억원 절감을 예상했다.

오는 10월 가정간호 기본방문료 수가개선을 위한 건정심(서면) 심의와 2020년 수가개선안 적용 및 시행할 예정이다.

더불어 오는 2021년 의사 방문진료(왕진), 가정간호 등의 기존 고시 규정을 보완해 관련 시범사업을 평가하고 방문요양급여 장을 신설 추진한다.

의원급 왕진사업 관련 의료계 내부에서 반대 입장이 제기되고 있어 의원급 시범사업 안착에 이목이 집중되고 있다.