#1. 검사실 내 환자 병리검사 카세트 제작과정에서 다른 환자의 검체와 바뀌어 암 진단을 받은 후 수술을 받은 경우.

#2. 수술 도중 다른 손가락을 수술 해 수술예정이던 부위를 재수술 한 경우.

위의 내용은 환자안전보고 학습시스템(KOPS)에 보고 된 수술환자 관련 안전사고 중 중대사건으로 분류된 유형별 사례 예시다.

2016년 환자안전보고 학습시스템(KOPS)이 시작된 이래로 2018년까지 보고 된 수술환자 관련 안전사고 중 가장 큰 비중을 차지하는 것은 수술사고와 진료재료(소모품)에 의한 사고인 것으로 나타났다.

특히, 보고된 수술 사고 중 72.8%가 위해사고와 적신호사고로 분류돼 되돌리기 어려운 사고의 특성을 보였다.

이 같은 내용은 지난 29일 서울아산병원 대강당에서 개최된 '제10차 대한화자안전학회 정기학술대회'의 수술환자 관련 국가 안전사고 보고현황 발표에서 나왔다.

이날 발제를 맡은 연세대학교 보건대학원 이원 연구교수는 국내 KOPS에 사고발생장소가 '수술실'로 된 경우와 사고유형 분류가 '수술'로 된 사고보고서를 대상으로 연구된 수술환자 관련 국가 안전사고 보고현황을 발표했다.

연구는 KOPS가 시작한 2016년부터 7월부터 2018년 12월까지를 기준으로 375건에 대한 분석이 이뤄졌으며, KOPS에 보고된 환자안전사고 유형만을 다뤘기 때문에 연구 데이터가 실제 수술환자 안전사고 발생건수와는 차이가 있다.

먼저 사고종류 분류를 살펴보면 수술사고가 143건으로 전체 사고의 38.1%를 차지했으며, 진료재료(소모품) 사고가 77건으로 20.5%를 기록해 수술과 진료재료 사고가 전체 수술실 사고의 절반이상을 차지했다.

뒤를 이어 투약사고가 37건(9.9%), 기타-화상이 30건(8%), 검사 21건(5.6%), 의료장비/기구 20건(5.3%)의 순으로 수술환자 사고가 보고됐다.

또한 월별 보고현황을 살펴보면 8월과 10월에 가장 많은 사고보고가 이뤄졌으며 10월을 기점으로 점차 사고보고가 줄어들었지만 일반적인 경향을 보이지는 않았다.

지역, 의료기관 종별 보고현황의 경우 부산, 경기, 경남 순으로 많은 수술사고 보고가 이뤄졌고, 의료기관은 종합병원과 상급종합병원이 전체의 90% 이상을 차지했다.

이원 연구교수는 "지역의 경우 보고가 많이 들어온 것이 많이 발생했다는 의미가 아닌 적극적인 보고가 이뤄진 것으로 해석하는 것이 맞다"며 "종별 보고현황의 경우 아무래도 수술이 많이 이뤄지는 종합병원과 상급종합병원에서 대부분 보고가 이뤄졌다"고 설명했다.

KOPS에 보고된 수술환자 안전사고를 분류해보면 근접오류가 102건이었으며 위해사고가 267건, 적신호사고가 6건으로 분류됐다.

이를 위해정도로 구분했을 때 위해가 없는 사고는 161건이었으며, 실질적인 위해가 있던 경우는 전체사고의 57.1%로 절반이상이 위해가 있던 것으로 조사됐다.

특히, 100명 중 10명은 장기적인 손상이나 영구적인 손상 또는 부작용이 있는 것으로 보고됐다.

이중 중대사건은 전체 375건의 보고 중 47건으로 전체의 12.5%였으며 다른 환자를 수술하거나, 다른 부위의 수술이 각각 1건과 7건 이었으며 수술 후 체내잔류가 36건으로 분석됐다.

이원 연구교수는 "수술관련 환자안전사건은 수술 관련 진료의 전 단계에서 발생하며 예방 가능한 사건으로 인식된다"며 "자발적 보고시스템에서 상대적으로 많은 위해사건이 보고되고 있다"고 밝혔다.

이와 관련해 이원 연구교수는 KOPS개선과 함께 국가차원의 수술안전 가이드라인 정책 마련, 그리고 학회 및 협회의 예방‧개선 활동이 병행돼야한다고 강조했다.

이 교수는 "KOPS가 중대사건의 보고 활성화 방안 및 근본원인분석 프로그램이 연계됨과 동시에 중복보고 확인 프로그램 적용이 가능하도록 개선이 필요하다"며 "국가 차원의 '수술안전'향상 정책과 계획이 마련될 필요가 있다"고 말했다.

끝으로 그는 "학회 및 협회의 연구를 통해 다양한 근거를 기반으로 한 가이드라인 수술안전 캠페인이 필요하다"며 "특히 중소병원은 수술안전에 대한 지원확대가 필요하다는 생각이다"고 덧붙였다.