이상지질혈증 관리분야에 핵심 키워드로 작용하는 'The lower is the better'.

나쁜 콜레스테롤로 알려진 LDL-C(콜레스테롤) 수치를 낮출수록 심혈관질환 관련 혜택이 증가한다는 얘긴데, 여기서 주요 약물로 처방되는 것이 '스타틴'이다.

일차적으로 스타틴을 사용해 LDL-C 목표수치를 70mg/dL로 잡고 치료를 진행하는 동시에, 급성관상동맥증후군(ACS)이나 심근경색(MI), 말초동맥질환(PAD) 등의 고위험군에서는 55mg/dL로 목표를 더 낮춰 잡아가게 된다.

이같은 상황에서 스타틴과 비스타틴계 약물로 '에제티미브'라는 추가 옵션의 병용요법이 각광을 받고 있는 분위기이기도 하다.

최근 메디칼타임즈와 만난 고신대병원 심장내과 허정호 교수(대한심혈관중재학회 기획이사)는 에제티미브의 유용성에 대해 이렇게 평가했다.

허 교수는 "개인적으로는 아직까지 중강도 스타틴으로 시작해서 고강도 스타틴까지 처방하는 패턴을 유지하고 있다"면서 "하지만 고강도 스타틴을 처방해도 현재 여러 권고안의 LDL-C 목표수치라고 할 수 있는 70mg/dL(한국 가이드라인), 혹은 55mg/dL(미국 가이드라인)에 도달하지 못하는 환자가 있는데, 이때는 당연히 에제티미브복합제를 선택한다"고 설명했다.

또한 근골격계 이상반응이 발생하거나 당뇨병 위험인자가 많은 환자의 경우에도 에제티미브 병용요법을 처방하는 것이 또 하나의 대안이 될 수 있다는 의견이다.

다음은 허 교수와의 일문일답.

Q. 이상지질혈증 환자에 1차요법으로 에제티미브 복합제를 쓰는 것에는 어떻게 생각하나?

아직까지 임상적인 근거가 명확하지 않은 부분을 확인하기 위한 국내 연구가 진행 중이다. 연세의대세브란스병원의 장양수 교수의 주도 하에 국내 환자 3000명 이상을 대상으로 심혈관계 질환을 보유하고 있는 이상지질혈증에서 고강도 스타틴과 에제티미브 병용요법의 효능을 비교하는 연구로, 고신대병원도 200명 가량의 환자가 등록돼 있다.

3년 후 결과가 공개될 예정인데, 지금의 질문에 대한 명확한 해답을 줄 것으로 기대한다. 개인적으로는 양 치료군 모두에서 임상적으로 좋은 결과 및 유효성을 보일 것으로 예상한다.

Q. 성분으로 로수바스타틴과 아토르바스타틴이 있다. 복합제 처방시 선택의 요건이 있는가?

우리나라에서 가장 많이 사용되는 스타틴으로 기본적으로는 큰 차이는 없다고 본다. 다만 각각의 환자에서 아토르바스타틴+에제티미브가 선호되는 경우도 잇고, 로수바스타틴+에제티미브 조합을 선호하는 경향도 있어서 임상적인 판단에 근거해서 결정한다.

로수바스타틴 20mg이 아토르바스타틴 40mg과 비슷한 수준인데, 여러 조합이 가능한 상태로 좀더 강력하게 LDL-C를 떨어뜨리는 조합이 가능할 것으로 생각된다.

Q. 에제티미브 병용요법시 복합제를 더 선호하는가?

당연히 편리하다. 복용 편의성이 높고 순응도 역시 좋다. 요즘 환자들은 알약 수가 늘어나도 많은 질문을 하고 인터넷이 있기 때문에 약물 관련 지식도 높다. 복합제는 복용하는 약의 양이 늘지는 않으면서 더 강한 효능을 낸다고 설명하기 좋고 환자들도 잘 받아 들인다.

더욱이 우리나라는 외국에 비해 복합제의 가격도 저렴한 편이다. 만성질환 환자들은 비용에 민감할 때도 있는데, 이런 제도상 강점도 복합제를 더 선호하게 만든다.

Q. 이상지질혈증 가이드라인에서는 에제티미브 요법은 2차치료 옵션으로 이름을 올렸다. 또 앞서 언급한 초고위험군의 목표 LDL-C 목표수치를 미국이 55mg/dL, 유럽이 40mg/dL까지 낮추도록 권고한데 비해 우리나라는 70mg/dL을 제시했다.

기본적으로 'The lower is the better'에 공감한다. 하지만 반드시 적용해야 하는 룰은 아니다. 개인적으로는 우선 LDL-C 70mg/dL을 목표로 환자를 보고 있다.

하지만 환자에게 급성관상동맥증후군(ACS, Acute coronary syndrome), 심근경색(MI, Myocardial infarction), 말초동맥질환(PAD, Peripheral artery disease) 등의 위험요소가 있는 경우 55mg/dL로 목표를 수정한다.

이런 환자들은 더욱 공격적으로 LDL-C를 낮춰야 하는데, 에제티미브를 추가해도 한계가 있는 경우 PCSK9 저해제를 처방한다. 급여기준 상 PCSK9 저해제를 쓰기 위해서는 에제티미브를 처방해야 하는데, 이 부분도 복합제 처방 비율을 높이는 원인 중 하나다.