아무리 좋은 약제도 비용 문제에서 결코 자유로울 수 없다. 효과가 완벽해도 수 억원대를 호가하는 약제라면 손쉽게 쓸 수 없기 때문이다. 기존 약제 대비 효과를 개선한 신약이 등장해도 평가는 절대적이지 않다. 신약의 이점을 효과 및 안전성, 편의성 어떤 부분에 초점을 맞출지에 따라 가치평가는 가변적이기 때문이다.

비싼 몸값을 자랑하는 신약의 경우에는 그 셈법이 더욱 복잡해진다. 황반변성 치료제 시장에서 두 달에 한번 투여하는 약제 대신 세 달 한번 투여하는 신약을 쓰는 것이 비용-효과적일까. 기존의 저렴한 이상지질혈증 약제 대신 고가의 신약을 쓰더라도 LDL-C를 최대로 낮추는 것이 실제 임상적 효용으로 이어질까.

최근 효과 및 복용 편의성, 환자들의 순응도를 개선시킨 다양한 신약이 등장하면서 기존 약제와의 비용-효과성, 치료/투약 지침 개정의 필요성이 대두되고 있다. 문제는 앞서 언급한 대로 약물의 평가가 일면적으로 이뤄지기 어렵다는 점.

같은 치료제를 두고도 학회마다 다른 투약 권고 순위 사용나 사용 지침을 내놓지 않는 것도 보다 긴 시간의 검증이 필요함을 설명한다. 이런 마당에 환자중심 의료기술 최적화 연구사업단은 올해 다양한 신약 및 기존 약제를 대상으로 신규 연구 대상과제를 선정하고 그간 정립되지 못한 다양한 투약 지침을 제시한다는 방침을 세웠다.

한국보건의료연구원의 환자중심 의료기술 최적화 연구사업단 김민정 국장을 만나 사업단의 신규 연구 대상과제 선정의 기준 및 취지, 연구 활용 방안에 대해 이야기를 들었다.

▲올해 신규 연구 대상 과제를 선정하고 그간 정립되지 못한 다양한 신약/약제 지침을 제시한다는 방침을 세웠다. 사업에 대한 소개 및 대상 과제 선정 기준은?

환자중심 의료기술 최적화 연구사업은 현재 의료현장에서 사용되는 의료기기, 의약품 등의 의료기술에 대한 임상연구를 국가가 지원하는 공익적 임상연구 지원 사업으로, 2026년까지 총 1840억원이 지원된다.

올해 주요 과제는 통풍 환자의 요산강하요법 최적화 연구, 나이 관련 황반변성 치료제 비교평가 연구, 류마티스 관절염 연관 간질성 폐질환 환자에서의 류마티스 관절염 치료제의 안정성 평가, 항응고제 장기복용 환자에서 항궤양제 투여의 위장관 출혈 예방 효과 검증, 급성 뇌경색 환자에서 베타차단제 치료의 근거생성 연구, 강직성척수염 환자에서 생물학적제제 최적의 투약방법 연구 등 다양하다.

과제는 독자적으로 결정하지 않는다. 임상연구 사업의 이해관계자는 환자와 국민뿐 아니라 의료현장에 있는 연구자들, 임상의, 정부의 정책 결정하는 정부 기관 등 다양하다.

현장에서는 매년 새로운 문제가 발생할 수 있고 범위가 넓기 때문에 당사자도의 범위도 넓다. 일반 국민, 환자부터 건강보험심사평가원, 국민보험공단, 질병관리청까지 과제를 접수한다.

그런 제안 중에 연구 주제로 적합한 것을 위원회, 자문기구 등 일련의 절차를 거치고 공익적 목적에 부합하는지 따져 선정한다. 2019년 사업을 시작해서 올해 3년차다. 동 사업의 예비타당성조사가 예정된 내년에는 신규 과제 선정 계획이 없다.

▲기존 황반변성 치료제와 투약 기간을 늘린 신약 간 비용-효과성을 따지는 연구 등 흥미로운 주제가 많다. 다만 학회에서도 성급한 결론을 내리기 어려워 하는 주제라 자체 연구로 해결책 제시가 어려울 수 있다.

연구는 크게 의료기술 비교평가와 의료기술 근거생성 연구로 나뉜다. 각 연구는 다시 전향 연구 및 후향 연구로 세분화된다.

황반변성 치료제의 비용-효과성 연구는 정부 기관에서 의뢰했다. 기존 약제는 두 달에 한번 투약해야 하는데 세 달에 한번 맞는 신약이 나왔다. 가격이 동일하고 안전성, 효과가 같다면 편의성 면에서 신약의 손을 들어줄 수 있지만 말처럼 쉽지 않다. 효과, 안전성, 약가 등이 다 다르고 세부적으로 따져야 할 것들 많기 때문이다.

게다가 약제간 평가는 헤드 투 헤드 임상이 있으면 참고할 수 있는데 신약이 막 나온 상황이라면 그런 레퍼런스 참고 자료를 찾기도 힘들다. 이번에 공고된 비교평가 연구는 후향연구이지만 신약의 경우 축적된 자료가 많이 않기 때문에 일부 전향적으로 자료를 수집해야 할 수도 있다.

이달 연구자가 선정되면 바로 임상에 착수할 것 같다. 선행연구결과를 종합해 결론이 나지 않은 경우에는 양질의 전향적 임상연구 결과(근거생성)가 필요하다. 연구가 축적된 분야라고 해도 체계적인 문헌 고찰을 통해 쉽게 해답에 이르는 것은 아니다. 신뢰할 만한 질적 수준의 논문들도 서로 상반된 결론을 내리기도 하기 때문이다.

약제 용량별, 인종별 효과/안전성 차이도 자체 연구의 필요성을 뒷받침한다. 외국 논문들만 추려서는 한국인에 적합한 용량 사용, 안전성 등을 확인하기 어려울 수 있다. NOAC 투약 시 위장관 출혈 때문에 PPI 제제 병용을 많이 하는데 실제 얼마나 출혈 위험이 줄어드는지에 대해선 수준 높은 연구가 별로 없는 실정이다.

병원, 연구진마다 PCI 시술 후 항혈소판제제 중단 시점에 대해서도 이견이 많다. 이렇게 결론이 나기 어려운 부분은 한국인을 대상으로 한 전향적인 연구가 필요하다. 이런 연구들은 정부에서 지원하지 않으면 수행되기 어려운 부분이 있기 때문에 사업단이 있는 것이다.

▲2019년도부터 사업이 시작됐다. 앞서 연구 대상 과제 선정 및 연구 공모를 통해 해법을 제시한 사례가 있는지?

기존 투약 지침을 변경하는 정도의 결론에 이르려면 확실한 증거를 제시하는 대규모 전향 연구가 필요하다. 대규모 전향 연구는 말 그대로 규모면에서, 시간 면에서 장기간이 필요하다. 과거 착수한 전향 연구 항목들은 다 진행중이다. 1차년도에 시작한 연구는 5년까지 지원한다. 2019년 착수한 연구라면 2024년 정도에 결과가 나온다는 뜻이다.

현재 연구 대상자를 등록중에 있다. 대규모 다기관 연구는 평균 15개 기관이 참여하는데 임상 참여자가 최대 2000~3000명에 달하기도 한다. 연구 대상자 등록에만 2~3년 걸리기도 하고 추적 관찰도 단기간에 끝낼 수 없다. 일련의 과정이 짧게 잡아 5년 정도 소요된다.

복지부 산하 임상 연구 R&D 사업은 본 사업단에서 진행되는 것밖에 없다. 의료기기 개발, 첨단재생의료는 이미 개발된 것이지만 이들을 비용-효과성을 측면에서 분석하고, 현장의 문제 해결을 위한 R&D는 현재 본원 사업이 유일하다.

▲연구 공모를 통해 나온 결론들을 어떻게 활용하게 되는지?

모든 결과는 공개하는 것이 원칙이다. 학술적인 연구 결과는 궁극적인 정답이 아니기 때문에 동료들의 피어리뷰를 거쳐서 검증 및 합의가 필요하다. 연구의 목표가 실제 임상의의 진료, 투약에 도움을 주고, 정부의 정책 결정에 도움을 주고자 하는 것이기 때문에 널리 알려지는 공론화 과정 역시 필요하다. 연구 결과만 공개한다고 해서 사람들이 직접 찾아가서 읽지는 않기 때문이다.

결과가 나오면 임상적 가치평가(appraisal) 이해관계자들이 한 데 모여 이를 어떻게 임상 현장에 적용할 것인지 컨센서스 이루는 과정이 필요하다. 2013년 HPV 국가예방접종 백신사업의 비용-효과성에 대한 전문가 합의 도출과 유사하게 관계자들이 참여하는 가치평가를 거칠 생각이다. 이를 통해 연구 결과가 빨리 확산될 수 있다. 이해관계자들이 한 목소리를 내야 정책 반영에 속도가 붙는다.

임상연구는 의료기술평가에 근거를 제공하고, 의료기술평가는 다시 정책 수립에 근거를 제공한다. 이어 근거를 기반으로 한 정책은 보건의료서비스에 적용되는 등 상호 밀접한 연관성을 가지기 때문에 민간이 참여하기 어려운 개별 임상 및 기술평가 영역에 사업단의 역할이 필요하다.

▲신약 및 다양한 신기술 평가에는 많은 인력 및 시간, 재정이 소요된다. 시장 및 의료진의 평가에 맡기지 않고 정책적으로 연구해야 하는 이유는?

우리나라 R&D 사업 자체가 공익적인 목적의 임상 연구가 부족한 실정이다. 기초의학 연구들도 실험실 연구가 거의 대부분이기 때문에 연구진들도 그런 환경에 익숙해 있다. 임상적 유용성 평가, 비용-효과성 평가 등을 수행할 수 있는 숙련된 연구자들이 아직 많지 않은 것 같다. 신규 기술이 나오는 건수에 비해 확실히 후행 연구 수는 부족하다.

세계 각국도 한정된 보험재정에서 계속 신규 진입하는 신의료기술이 지속적으로 늘고 있어 고민이 깊다. 한정된 건강보험재정에서 퇴출되는 기술은 적은 반면 신의료기술은 계속 보험의 영역으로 들어오고 있다. 이 과정에서 과거 기술들과 신의료기술을 어떻게 공정하게 평가해야 재정을 효율적으로 분배할 수 있는지에 대한 문제가 남기 때문에 아무래도 이런 검증 영역의 저변이 확대될 것으로 본다.

전향적 연구에 지원하는 비용이 1년 최대 5억원까지 최대 5년간 총 25억원을 지원한다. 총액으로만 보면 큰 액수이지만 다기관이 참여해 진행하기 때문에 개별 의료기관 단위에서는 지원액이 모자란다는 말을 많이 한다. 연구자 주도 임상이기 때문에 제약사의 약제 등 현물 지원은 허용되지만 제약사 주도의 환자 매칭 지원 등은 허용되지 않는 점도 한계다.

저변 확대를 위해서 정부가 조금 더 지원해 줬으면 좋겠다. 공익적 목적의 연구는 결국 공익적인 효용 창출로 이어지기 때문이다. 비용-효과성의 정확한 검증은 재정 누수를 막거나 효율적으로 쓰는데 기여한다. 연구를 직접적으로 수행하는데 필요한 연구비뿐만 아니라, 연구자들이 연구를 잘 수행할 수 있도록 자료를 수집하고 관리하는 등 통합적인 지원 인프라 투자가 필요하다. 이런 부분이 장기적으로는 더 큰 재정 절감 효과를 불러올 수 있다.