건강보험심사평가원은 의료계의 반대 속에서 도입한 분석심사를 앞으로도 확대해 나갈 예정이다. 상급종합병원 지정 평가 기준에 경증환자 회송률 및 코로나19 치료 기여도 등을 신설한다.

김용익 이사장 임기 마지막 해에 접어든 국민건강보험공단은 문재인 케어로 불리는 보장성 강화 정책 막바지 추진에 주력하며 비급여 관리 기전을 마련한다는 계획이다.

심평원과 건보공단은 15일 국회 보건복지위원회 국정감사에서 이 같은 내용을 골자로 업무보고를 할 예정이다.

우선 심평원은 질과 비용 종합관리를 위해 도입한 분석심사 확대 계획을 공개했다. 현재 분석심사는 크게 질환 중심의 '주제별' 분석심사, 대형병원 중심의 '자율형' 분석심사로 나눠진다.

고혈압, 당뇨병, 슬관절치환술 등 5개 주제를 중심으로 시작, 이달부터는 신장질환, 폐렴에 대한 분석심사도 진행할 예정이다.

중증질환 및 진료특수 영역을 대상으로 하는 '자율형' 분석심사도 현재 뇌졸중에 대해 이뤄지고 있는데 종합병원 이상 7곳이 참여하고 있다. 올해 말에는 권역외상센터를 분석심사 대상으로 도입할 예정이다.

코로나19 상황에서도 이뤄지고 있는 현지조사도 현장조사를 대체하기 위한 비대면, 서면 등 방법을 다양화 했다. 연말에는 비대면 현지조사 자료제출의 편의성을 높이기 위해 전용 시스템도 구축한다.

착오청구 가능성이 높은 항목에 대해 요양기관 자체 점검 후 자진신고토록 하는 자율점검제 대상도 올해는 10개 항목으로 늘여 약 2138개 기관을 대상으로 실시할 예정이다.

디지털 치료기기에 대한 등재 관리 및 보상체계도 연구용역을 통해 마련할 예정이다. 11월에는 연구결과가 나올 예정인데, 심평원은 ▲의학적 장애나 질병을 예방, 관리, 치료하기 위해 ▲환자에게 근거기반 치료적 중재를 제공하는 ▲독립적 형태의 소프트웨어로 의사 처방 후 환자가 자가 사용하는 방식의 의료기기 등을 예로 들고 있다.

상급종합병원 지정 기준도 강화된다. 중증시설 및 전문인력 관련 평가지표를 확대할 예정인데 중환자실 병상 확보율, 음압격리 병상 확보율, 입원전담전문의 배치 수준 등을 반영한다. 경증환자 회송률 및 코로나19 치료 기여도 등도 신설한다.

건보공단, 비급여 관리 기전 마련에 역량 집중

건보공단은 김용익 이사장의 임기 연장으로 사실상 올해가 임기 마지막해에 접어든 만큼 문재인 케어로 불리는 보장성 강화 정책 추진에 주력할 것으로 보인다. 특히 비급여 관리기전 마련에 역량을 집중하는 모습이다.

비급여 보고 의무화에 대비해 전담조직을 구성, 고시개정 및 비급여자료 표준화 및 전산시스템 구축 등 제도 조기정착을 위한 준비가 한창이다. 적정수가 기반 조성을 위해 원가 자료 수집 절차를 간소화하고 검증 프로세스를 연말까지 마련할 예정이다.

건강보험 재정누수를 막겠다는 명목하에 급여관리시스템(BMS) 정교화로 부당청구 예측과 감지모형을 다양화 하고 특별사법경찰제 도입을 위한 법 개정에도 심혈을 기울이고 있다.

BMS 정교화로 부당청구 모형은 현재 생활권 외 외래진료, 진찰료 단독, 방사선 증량청구 등 182개다.

현재 국회에 계류 중인 특사경 도입 관련 법안은 더불어민주당 정춘숙 의원‧서영석 의원‧김종민 의원이 각각 대표 발의한 것으로 총 3개다. 불법 개설기관의 요양기관 제외 및 전액 환수를 위한 건강보험법 개정안도 국회 계류 중이다.

국가 건강검진도 건보공단의 주요 업무 중 하나. 생후 14~35일의 신생아 검진을 도입했고 교육부 주관의 학생검진도 7월부터 건보공단이 수탁 추진하면서 검진 연계성을 강화했다.

건보공단 관계자는 "올해 말 김용익 이사장의 임기가 만료되는 만큼 보장성 강화 정책 추진과 비급여 관리에 주력할 예정"이라며 "문재인 케어의 안정적인 추진을 위해 건강보험 재정관리를 위한 다양한 방안도 추진할 예정"이라고 덧붙였다.