미국당뇨병학회(ADA)가 2022년 당뇨병환자 진료 지침 개정을 통해 "제2형 당뇨병환자에서 인슐린 보다 글루카곤 유사 펩타이드(GLP-1)가 선호된다"고 언급, GLP-1 사용 확대를 예고했다.

당뇨병 환자 다수가 심혈관질환을 동반한다는 점에서 ADA는 다양한 항목에서 동맥경화성 심혈관 보호 효과가 입증된 GLP-1를 전진 배치했다.

ADA의 2022년 당뇨병환자 진료 지침 개정을 요약하면 SGLT-2 억제제에 이은 GLP-1의 약진이다.

GLP-1은 혈당 강하와 함께 체중감소 효과가 보고됐다. 특히 저혈당 발생이 적고 수축기혈압 감소 효과를 나타내 심혈관질환의 위험이 높은 제2형 당뇨병환자에게 유용한 약제로 고려된다.

SGLT-2 억제제가 심혈관 보호 효과 및 신장 보호 효과를 살핀 대규모 연구들을 통해 국내외 당뇨 관련 학회에 주목을 받은 것처럼 GLP-1도 서서히 그 사용 비중이 확대될 전망이다.

먼저 ADA는 제2형 당뇨병환자 약제 사용 항목에서 "제2형 당뇨병환자의 경우 가능하면 인슐린보다 GLP-1이 선호된다"고 제시했다.

이어 "인슐린을 사용할 경우 치료 효과의 증대 및 지속성을 위해 GLP-1을 사용한 복합 치료가 권장된다"고 강조했다.

당뇨병의 지속 시간이 긴 사람들에게는 보다 큰 효력의 약제가 필요하다. ADA는 "경구제 투약과 장기 지속형 인슐린 아날로그 투약은 많은 환자에게 확인된 접근법"이라며 "최근 연구들은 GLP-1가 혈당 목표치뿐 아니라 다른 목표에서도 유용하다는 것을 나타낸다"고 강조했다.

추가적인 혈당 강하가 필요한 환자에게 GLP-1 또는 인슐린을 투약한 비교 임상에서 GLP-1의 혈당 강하 효율성은 기저 인슐린과 비슷하거나 높았다.

ADA는 "이러한 임상에서 GLP-1는 비록 위장 부작용은 더 크지만 인슐린에 비해 저혈당 위험이 더 적었고 체중 감소 효과가 있었다"며 "이는 추가 혈당 강하가 필요한 환자에게 GLP-1을 선호 옵션으로 제시하는데 근거가 됐다"고 설명했다.

SGLT-2 억제제 또는 GLP-1로 치료된 제2형 당뇨병 환자의 심혈관 사건에서 통계적으로 유의미한 감소를 보고한 대규모 임상시험이 다수 있다.

이를 근거로 ADA는 신장질환 및 동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)을 동반하거나 심혈관질환 위험이 높은 제2형 당뇨병환자에서도 SGLT-2 억제제 및 GLP-1을 유용한 옵션으로 제시했다.

ADA는 "여러 임상시험을 근거로 ASCVD가 있거나 높은 발현 위험이 있는 제2형 당뇨병환자는 우선적으로 해당 약제를 사용할 수 있다"며 "심혈관질환 보호 효과가 입증된 SGLT-2 억제제나 GLP-1 중 하나를 선택해 통합 치료하는 것이 좋다"고 권고했다.

한편 GLP-1의 급격한 혈당 저하로 인해 유발되는 것으로 알려진 망막병증 악화 가능성에 대해서도 선을 그었다.

앞서 초기 연구에서 GLP-1 사용 이후 급격한 혈당 저하로 인한 당뇨성 막망병증 발현 및 악화가 보고된 바 있다.

이와 관련 ADA는 "심혈관계 관련 연구를 메타분석한 결과 투약 3개월 및 1년 후 추적관찰에서 망막병증과 평균 A1C 감소 사이의 연관성을 제외하고 GLP-1과의 상관성을 찾을 수 없었다"며 "이러한 임상들은 개선된 혈당 조절이 망막병에 미치는 장기적인 영향을 연구하지 않았다"고 관련성을 제한했다.

망막병증 상태는 GLP-1뿐 아니라 다양한 혈당 강하 요법을 사용하거나 당뇨병약을 추가할 때 평가해야 한다는 것이 학회 측 판단.

아스피린 및 오메가3의 심혈관질환 예방 효과에 대한 입지가 점점 좁아지고 있지만 ADA는 기존 입장을 고수했다.

작년 미국심장학회가 CVD 고위험군에 대한 선별적인 아스피린 복용 권장에 이어 미국질병예방특별위원회 역시 60세 이상의 아스피린 복용 금지를 권고한 바 있다.

반면 ADA는 "일 75~162mg의 저용량 아스피린 투약은 심혈관계 위험이 증가하는 당뇨병 환자에게 있어 유익성 대 출혈 위험 증가에 대해 환자와 포괄적으로 논의한 후 1차 예방 전략으로 사용할 수 있다"며 "이어 동맥경화성 심혈관질환 이력을 가진 당뇨병환자의 2차 예방 약제로 사용할 수 있다"고 제시했다.

이어 "심혈관질환 예방 또는 치료를 위해 EPA, DHA와 견과류 등 오메가3 지방산이 풍부한 식품 섭취가 좋다"고 권고했다.

심혈관질환 고위험군의 목표 혈압치 설정도 다소 완화된 추세를 보였다.

심혈관 위험도가 높은 당뇨병 및 고혈압 환자(동맥경화성 심혈관질환 보유 또는 10년 ASCVD 위험 ≥15%)의 경우 혈압 목표은 130/80mmHg, 심혈관 위험이 낮은 경우(10년 심혈관 질환 위험 15% 미만)의 경우 목표 혈압을 140/90mmHg로 제시했다.

대한당뇨병학회 2021년 지침은 일반 당뇨병 환자 혈압 목표치로 140/85mmHg 미만을 제시하고 있다. 심혈관질환을 동반한 당뇨병 환자에서는 130/80mmHg 미만으로 ADA 권고치와 같다.

이외 ADA는 당뇨병 자가 교육 및 관리에 원격의료가 유용할 수 있고, 모든 환자에게 담배 및 전자담배를 사용하지 말 것을 권고했다.