사무장병원이라고 의심되면 해당 병의원이 청구했던 요양급여비를 100% 환수하고, 지급해야 할 급여비 100%를 보류했던 건강보험공단.

사무장병원이더라도 병의원에서 한 의료행위까지 불법으로 볼 수 없다는 법원 판단이 잇따르자 건보공단은 급여비 환수에 이어 지급보류에 대한 감경 기준도 만들었다.

21일 의료계에 따르면 건보공단은 최근 불법개설 기관 처분 감경 업무처리지침을 개정해 공개를 앞두고 있다.

건보공단이 불법개설기관에 대한 요양급여비 감경 규정을 만들게 된 데는 2020년 6월에 나온 대법원 판단이 주요하게 작용했다.

당시 대법원은 사무장병원이 불법 개설기관이더라도 요양급여비 환수는 건보공단의 재량으로 요양급여 내용과 액수 등을 고려해 환수액을 정해야 한다는 결론을 내렸다. 이후 비슷한 사건에서 대법원 판례를 인용해 건보공단이 요양급여비 환수 취소 소송에서 패소하는 일이 잦아졌다.

건보공단은 사무장병원은 설립 자체가 위법하기 때문에 그 안에서 행해진 모든 일련의 사안들도 모두 위법하다는 주장을 하고 있지만 통하지 않고 있는 게 현실.

이에 건보공단은 요양급여비 환수액 감면 규정을 만든데 이어 이번에는 지급보류액 감면 규정을 신설했다.

불법 개설기관으로 확인된 의료기관이나 약국에 대해 건보공단은 해당 기관이 청구한 요양급여비 지급을 보류할 수 있는데 감경 규정을.

다만 ▲의료기관의 최소 운영비 부족 ▲자료 제공 등 협조 및 기타 소명의 적극성 ▲불법개설 중복적발 빛 불법개설 전력자 개입 ▲지급보류 대상 의료기관의 불법개설 기간 ▲인접지역 대체 의료기관 존재 등을 따져 지급보류 금액을 최대 100%까지 감면할 수 있도록 했다.

구체적으로 대상 의료기관의 최소 운영비 부족 여부는 대상 의료기관의 최근 3개월 수입과 비용 현황, 환자 본인부담금 수입 및 비급여 수입, 직원 급여, 의료장비 및 시설 임차료 등을 살펴본다. 요양급여비 전액 지급보류 시 앞으로 예상 수입 대비 지출 비용 부족비율이 60%를 넘으면 30%까지 감면할 수 있다.

대상 의료기관이 개설명의자의 자산(건물, 토지) 목록 및 등기부등본을 받아 적극적으로 자료를 제공해도 최대 15%까지 지급보류 금액을 감면할 수 있다.

지급보류 처분 후 관련 형사판결에서 '무죄'라는 게 확정되기 전까지는 지급보류를 유지한다.

건보공단은 지난해 만든 불법개설기관 급여비 환수 감경 규정도 만들었는데 면허를 빌려준 의사뿐만 아니라 실제 운영자인 일무 사무장에 대한 감경 규정도 만들었다.

면허를 빌려준 의사나 약사에 대해서는 지급된 요양급여비 중 환수액을 최대 50%까지 감경할 수 있다. 이는 기존 40%에서 10%p 높아진 수치다.

환수율에 비해 징수율이 낮음 만큼 감경 비율을 확대해 징수율 보다 높여 건강보험 재정 안정성에 기여한다는 취지가 담겨있다. 실제 지난해 사무장병원 요양급여비 환수액은 1609억원인데 징수율은 7%에 그쳤다.

더불어 사무장병원 실제 운영자인 사무장에 대한 감경비율도 새롭게 만들어졌다. 감경비율은 최대 38%다.

급여비 환수에 대한 감경항목은 ▲의료기관 개설 운영 과정에서 사무장과 개설명의자의 역할과 불법성의 정도 ▲요양급여비 관련 불법 운영 기간 ▲요양급여비 액수 ▲의료기관 운영성과의 귀속 및 이익 여부 ▲요양급여 내용(자격을 갖춘 의료인의 시행 여부, 과잉진료 해당 여부) ▲조사에 대한 협조 여부 ▲심의위원회 추가 감경 등 7가지다.