감사원이 이전 정부의 건강보험 보장성 강화 정책, 일명 '문재인 케어' 과정에서 재정 관리에 대한 보다 엄격한 통제가 필요하다는 결과를 내놨다.

보장성 확대에 따른 손실보상이 과다하게 이뤄진데다 심사도 부실했다고 지적했다. 건강보험 재정 관리를 할 수 있는 외부 통제를 강화하고 묶음 방식의 지불제도를 확대해야 한다고 주문했다.

감사원은 지난해 11~12월 건강보험 재정관리 실태 감사를 실시해 주의 9건, 통보 25건 등 총 34건의 감사결과를 최종확정했다고 28일 밝혔다.

감사원에 따르면 건강보험 지출은 2010년 34조원에서 2020년 73.7조원으로 10년 사이 2.1배 증가했다. 반면 보험료율 인상 등 수입 증가는 한계가 있어 건강보험 당기수지가 2018년 0.2조원 적자로 전환돼 이후 3년 연속 적자를 기록했다. 이런 가운데 30조원 이상을 투입한다는 명목하에 건강보험 보장성 강화가 이뤄진 것.

감사원은 "건강보험은 건강보험공단의 회계로 운영되고, 보건복지부 소속 심의 의결기구인 건정심 위주로 의사결정한다"라며 "재정투입 안건 대부분을 건정심 의결 없이 복지부 주도로 결정하는 등 현행 건정심 위주의 통제체계에 한계가 있다"라고 지적했다.

복지부는 2017년 이후 약 6407억원의 재정투입이 뒤따르는 고시 개정안 312건 중 270건을 건정심 심의 의결 없이 내부 자문회의 등으로 결정했다.

이에 감사원은 "복지부는 재정 여건, 수입 재원의 성격 등을 종합적으로 고려해 건강보험 재정관리에 대한 외부통제 강화 방안을 마련해야 한다"라며 "건강보험 재정전망 결과와 주요 가정, 전망방법 등 공개범위를 합리적으로 확대하는 방안도 마련해야 한다"고 통보했다.

■의학적 비급여의 급여화 이후 심사 과정 전반 부실

감사원은 의학적 비급여의 급여화 이후 심사 과정이 부실했다고 짚었다. 복지부와 건강보험심사평가원이 설정한 '경향성'을 보는 심사 보다는 건별 심사를 해야 한다는 입장도 내놨다.

감사원은 상복부 초음파검사 등 31개 의료행위 중 13개를 표본점검한 결과 2020년 기준 610억원이 인정횟수 및 기준을 초과한 것으로 추정되는데도 심사를 통한 조정없이 지급됐다고 봤다.

급여순위 상위 100개 약제 중 44개 약제에 대해 급여상병 일치여부에 대한 전산심사를 전부 제외(33개)하거나 일부(11개)만 실시해 587만건이 급여상병 위반청구로 추정되는데도 심사조정 없이 지급됐다는 게 감사원의 결과.

1일 최대 투여량이 규정된 약제 5224개 중 31개는 기준 준수 여부에 대한 전산심사를 하지 않아 43만건이 1일 최대 투여량을 초과해 처방됐는데도 심사조정이 없었다.

감사원은 또 2018년 상복부 초음파 급여화 이후 상복부 질환이 없는데 초음파 검사를 하는 등 이상사례의 사후 관리방안을 마련하기로 하거도 급여기준을 명확히 하는 등의 조치를 실시하지 않았다는 점을 지적했다. 2018년 4월부터 2021년 3월까지 청구내역 30만6179건(302억원) 중 30만2846건(290억원)은 상복부 초음파 이상사례로 조정을 했었어야 한다는 것이다.

감사원은 "연, 월 또는 주 단위로 규정된 급여 인정 횟수 준수 여부를 심사하기 위해서는 심사기준을 마련하고 환자 진료이력을 확인할 수 있는 시스템을 구축할 필요가 있다"라며 "심평원은 인정횟수가 규정된 상복부 초음파검사 등 31개 의료행위 중 7개는 어떤 심사단계에서도 점검하지 않고 있다"라고 짚었다.

이어 "점검하는 경우도 전산 과부하, 환자수진이력 시스템 미비 등으로 3개월만 전산심사하거나 동일 요양기관의 수진이력에만 한정해 심사했다"라며 "인정횟수가 정해진 요양급여 행위에 대해 심사가 부실하게 되는 일이 없도록 심사 개선 방안을 마련해야 한다"고 덧붙였다.

감사원은 심평원이 직접심사 물량 과다 등의 이유로 심사단계 전반의 부실이 나타나고 있다며 '묶음수가'를 대안으로 제시했다.

감사원은 "행위별수가제의 의료량 증가 유인, 이에 대한 관리의 한계, 건강보험 지출 증가 등을 종합적으로 고려해 진료비 관리가 가능한 묶음 방식의 지불제도 확대를 검토할 필요가 있다"고 밝혔다.

■비급여의 급여화 과정에서 의료계 손실보상 과다 지출

복지부는 2018년부터 8개 초음파 및 3개 MRI 등 11개 항목에 대해 급여화를 하면서 의료계 손실규모를 추정한 후 저수가 항목의 수가를 인상하는 방법으로 8개 항목에 대해 연 1907억원 규모의 손실보상 방안을 마련했다.

그럼에도 뇌MRI를 급여화 이후 진료빈도 증가에 따라 진료수익이 2017년 4272억원에서 2019년 7648억원으로 79%나 증가했음에도 당초 추계한 연 459억원의 손실보상 규모를 조정하지 않았다는 게 감사원의 지적.

12개 대학병원을 표본으로 보상규모를 재산정했더니 2018년 10월부터 2021년 12월까지 201억원 만큼 과다 손실보상이 이뤄졌다고 봤다.

감사원은 "뇌·뇌혈관·특수검사 MRI 등에 대해 급여화 이후 진료빈도 증가, 비급여 존치 규모 등을 확인해 급여화에 따른 손실보상 규모를 조정하거나 급여기준을 개정하는 등 사후 보완 조치 방안을 마련해야 한다"라고 통보하며 "이해관계자가 제공한 자료를 검증 없이 손실규모 산정 근거로 활용하고도 출처를 안건에 기재하지 않는 일이 없도록 건정심 심의안건 작성업무를 철저히 할 것"이라고 주의를 줬다.

복지부 "건보재정 안정적으로 관리되고 있다" 재확인

감사원 보고서가 공개되자 보건복지부는 즉각 설명자료를 내고 건강보험 재정은 지난해 말 기준 20조2000억원의 적립금을 유지하는 등 안정적으로 관리되고 있다고 짚었다.

복지부는 재정 전망 과정에서 일부 항목이 중복 누락되는 등 정확도 개선이 필요하다는 제언을 즉시 반영해 건보재정 전망방법을 개선했다.

복지부는 "건보재정은 지난해 말 기준 2조8000억원 당기수지 흑자, 20조2000억원의 적립금을 보유하고 있는 등 예상된 수준에서 안정적으로 관리되고 있으며, 향후에도 적정 수준의 적립금을 유지하는 등 재정을 안정적으로 관리할 계획"이라고 강조했다.

이어 "코로나19 과정에서 경증‧호흡기‧감염성 질환 중심으로 의료이용이 감소하고, 재정상황도 개선되어 과거의 재정전망을 인용하는 것은 한계가 있다"고 덧붙였다.

그러면서도 감사원의 정책제언을 고려해 재정을 더욱 건전하게 운영하기 위해 만전을 기하겠다고 각오를 밝혔다.

복지부는 "비급여의 급여화 후 손실보상이 과다함에도 사후조치가 없다는 감사원 지적에 공감한다"라며 "이미 2020년 4월 불필요한 뇌MRI 검사이용을 최소화하기 위해 두통, 어지럼에 대한 급여기준을 조정한 바 있다"라고 설명했다.

또 "앞으로도 뇌MRI 진료빈도 증가에 따른 의료계 수익 변화 등을 분석해 추가적인 보완조치를 검토해 나갈 것"이라며 "급여확대 항목도 전문심사 실시 등 조치를 순차적으로 적용해 나가고 있다"라고 강조했다.